食品经营许可证发申请表.docVIP

食品经营许可证核发申请表 基本信息 经营者名称 王XX 单位名称 惠州市XX餐饮服务有限公司 社会信用代码（身份证号码）XXXXXXXXX 组织机构代码 \ 住 所 惠州 市 仲恺高新 县（区） XX 乡（镇/街道） XX 村 XX 门牌号码 固 定 资 产 \ 经营场所使用面积（㎡） 3XX 经营场所 惠州 市 仲恺高新 县（区） XX 乡（镇/街道） XX 村 XX 门牌号码 仓库地址（如有） 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村 门牌号码 经济性质 √ 企业 □ 个体工商户 □ 农民专业合作社 □ 其它 □国有全资 □集体全资 □股份合作 □有限责任（公司） □股份有限（公司） □私有 □其他内资 □内地与港澳台合资 □内地与港澳台合作 □中外合资 □中外合作 □外资 □个体工商户 □其他 邮政编码 E-mail 人员信息 法定代表人（负责人）情况 姓名 王XX 性别 男 民族 汉 职务 法人 固定 电话 0752-26XXXXX 移动 电话 138XXXXXXXX 证件类型 身份证 证件号XXXXXXXXX 户籍登记住址 惠州 市 仲恺高新 县（区） XX 乡（镇/街道） XX 村 XX 门牌号码 职工总数 XX 从业人员数 XX 持健康合格证明人数 XX 卫生知识培训合格人数 XX 食品安全管理人员 陈XX 应体检人数（人） XX 食品安全专业技术人员 \ 联系手机 \ 是否邮寄证件 是 主体业态 □食品销售经营者 □ 商场超市 □ 便利店 □ 食杂店 □ 食品贸易商 □ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商 □ 药店兼营 □ 食品销售连锁企业总部 □ 专卖店 √餐饮服务经营者 √ 大型餐馆 □ 中型餐馆 □ 小型餐馆 □ 中央厨房 □ 集体用餐配送单位 □ 小餐饮 □ 饮品店 □ 糕点店 □ 餐饮服务连锁企业总部 □ 餐饮管理企业 □ 单位食堂 □ 学校食堂 □ 托幼机构食堂 □ 养老机构食堂 □ 职工食堂 □ 工地食堂 □其他食堂 备注：是否含网络经营：□是，√否； 如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否； 网络经营类型：□自建网站 （网址）； □第三方网站 。 经营项目 □ 预包装食品销售 □ 含预包装冷藏冷冻食品 □ 不含预包装冷藏冷冻食品 □ 散装食品销售 □ 含散装冷藏冷冻食品 □ 不含散装冷藏冷冻食品 □ 含散装熟食 □ 不含散装熟食 □ 特殊食品销售 □ 保健食品 □ 特殊医学用途配方食品 □ 婴幼儿配方乳粉 □ 其他婴幼儿配方食品 □ 其他类食品销售 具体品种： √ 热食类食品制售 □ 冷食类食品制售 □ 含烧卤熟肉 □ 不含烧卤熟肉 □ 生食类食品制售 □ 糕点类食品制售 □ 含裱花蛋糕 □ 不含裱花蛋糕 □ 自制饮品制售 □ 含自酿酒 □ 不含自酿酒 □ 其他类食品制售 具体品种： □ 食品经营管理 食品安全管理人员信息 姓名 性别 学历 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 陈XX 男 本科 惠州仲恺 身份证XXXXXXXXX 管理人员 138XXXXXXXX 食品安全专业技术人员信息 \ 从业人员情况登记 序号 姓名 性别 证件类型 证件号 职务或岗位 联系电话 健康证明编号 有效期 健康证明发证单位 1 李XX 2 ... 中央厨房配送门店名单备案 序号 食品经营许可证编号 经营者名称 经营场所地址 负责人 联系方式 备注 食品经营管理单位下属门店名单备案 凉茶中药材原料清单备案 序号 产品名称 中药材原料配方 食品安全设施设备登记 序号 设施设备名称 数量 位置 备注 1 冰箱 5 XXXXX 2 消毒柜 2 XXXXX 3 4 ... 申请副本数（份） 0 有效期（年） 5 消防安全检查 场所建筑面积 建筑结构 使用层数（地上/地下） 场所性质 □公共娱乐场所： □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他 □宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运