中保协人身保险理赔考试要点.pdfVIP

1. 保险合同最根本的原则：诚信原则 2. 保险代理人：根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权范围内代办 业务的机构或个人。 3. 保险经纪人：基于投保人的利益，提供中介服务，并依法收取佣金的机构。 4. 寿险定价三要素：预定利率、预定费率、预定死亡率 5. 分期缴费的保险合同的现金价值产生自交足2年以上保费后 6. 保险公司开业时最少要有2亿元人民币的资本 7. 分红产品的红利来源于：一差（利差）、二差（利差、死差）、三差（利差、死差、 费差）、多差（全部盈余） 8. 人身保险按实施方式分类：强制人身保险（社保）、自愿人身保险 9. 人身保险理赔工作原则：从实原则（保险事故、判断责任）、公平原则、效率原则、 依法原则 10.保险金申请人应该是享有保险金请求权的人，即受益人本人或其监护人 11.理赔审核结论包括：正常赔付、协议赔付、拒绝赔付、解除合同 12.保险公司与被保人或受益人达成赔偿或给付保险金协议后 10 日内，履行赔偿给付 义务，对于不属于保险责任的，应自作出核定之日起3 日内，向被保险人或受益人 发出拒绝给付或赔偿保险金的通知书并说明理由。 13.身故保险金申请人为保险合同约定的身故受益人；重疾、医疗、残疾、失能、长期 护理保险的理赔申请人为被保险人本人。 14.意外指：外来的、突然的、非本意的、非疾病的 15.身故理赔类型：疾病身故、意外伤害身故、自杀身故、宣告死 16.疾病身故应重点审核是否存在违反告知义务的存在 17.残疾是指永久丧失全部或部分劳动能力或身体器官机能 18.理赔工作中常运用到的残疾鉴定属于法医鉴定的范畴 19.世界上医疗保险主要四大类型：全民、社会、商业、储蓄保险模式 20.日常生活活动简称ADL ，应用最广的PADL评定方法是Barthel指数。 21.常用的 PADL评定方法有 Barthel指数、Katz指数、Pulses、修订的Kenn 自理 评定 22.身故保险的除外责任：被保人在合同成立之日起或恢复效力之日起2年内自杀，但 自杀时无民事行为能力人的除外 23.自杀必须以被保险人有意识能力为前提 24.只有投保人的故意违法行为才属于法定的除外责任，故意的合法行为（如执行死刑） 或过失的违法行为（如正当防卫致死）都不属于法定的除外责任。 25.保险医学的特征：综合性、实用性、发展性 26.保险医学与临床医学的区别：研究对象不同、研究组不同、研究内容不同、研究方 法不同、对成本的考量不同、对重大疾病定义使用不同 27.保险医学与临床医学的联系：二者都为医学范畴、都为应用医学、相辅相成 28.国际疾病分类（ICD）依据疾病的4 个特征进行分类：病因、解剖部位、病理、临 床表现 29.遗传性疾病分5类：单基因、多基因、染色体、线粒体、体细胞 30.细胞遗传学的检查适用于：染色体异常综合征的诊断 31.生化检查是临床诊断单基因遗传病的首选方法 32.疾病分类：器质性疾病、功能性疾病 33.人体九大系统：神经系统、运动系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系 统、生殖系统、循环系统、免疫系统 34.哮喘的临床分期：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期 35.慢支：除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰3个月以上，并 连续2年以上 36.慢支、哮喘理赔重点审核：医疗费、住院天数、是否为投保前疾病 37.急性肝炎：潜伏期15-45天，平均25天，总病程2-4个月，分黄疸前期、黄疸期、 恢复期 38.慢性肝炎临床可分为轻、中、重度三种 39.重型肝炎可分为：急性、亚急性、慢性 40.肝损伤以丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶ALT）升高为主，若门冬氨酸氨基转移酶 （谷草转氨酶AST ）明显升高，表示干细胞严重坏死 41.重症肝炎，可出现胆酶分离 42.抗-HAV-IgM阳性：HAV近期感染 43.抗-HAV-IgG阳性：既往感染，已有免疫力 44.乙肝大三阳（1、3、5阳性）：表面抗原HBsAg、e抗原 HBeAg、核心抗体HBC 阳 性 45.乙肝小三阳（1、4、5阳性）：表面抗原HBsAg、e抗体 HBeAb、核心抗体HBC 阳 性 46.消化性溃疡指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡 47.消化性溃疡上腹疼痛的特点：长期性、周期性、节律性 48.内镜检查是确诊消化性溃疡最直接方法 49.十二指肠溃疡的疼痛发生于两餐之间，持续至下餐进食或服抑酸药物后 （饿痛） 50.胃溃疡疼痛常在餐后1小时发生，1-2小时后缓解，至下次进食后再次发生。（饱痛）