新农合医疗服务行为监管常见违规问题举例.pptVIP

违规行为责任人为医务人员的，应视情节轻重，给予警告、暂停3个月至1年以下新农合服务资格处理，并根据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规规定给予相应处罚。 违规行为责任人为国家工作人员的，应按有关规定提出行政处分建议；违规行为责任人为聘用工作人员的，聘用单位视情节轻重给予相应处分，直至解除聘用关系；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。 处罚方式 继续深入开展新农合政策落实监管年活动 监管日常化、制度化，不能“一阵风” 督导检查要通过指标监测、补偿方案调整等情况找准重点，不能“一刀切” 落实责任追究，不能“走过场” 总体要求—集中整治各级新农合管理、经办机构和定点医疗机构政策落实方面存在的问题 以“推进政策落实、提升保障水平”为目标 以协议管理为基础 以加强服务监管、强化责任追究为重点 以网络监控和智能审核为支撑 整体架构 接口 数据标化 医院 新农合 业务系统 数据标化 新农合 监管平台 事前提醒/ 事中监督 事后审核 分析 智能审核系统建设工作方案 省级库 保险公司初审 业务系统 发送审核回执 县合管办复审 结束 涉嫌违规 医疗机构自查 不违规 管理端智能审核业务流程 B、C级规则 A级规则 审核引擎 县合管办（保险公司）确认 提交申诉意见 确认违规 处罚 截至目前，医院端和管理端共有规则31条，包含第一批规则16条，第二批规则15条；其中医院端30条，管理端30条。 规则依据主要为新农合药品目录和《豫卫基层〔2015〕8号》。 A级为违规行为明确，无需人工核查的； B级为可疑程度较高，人工核查难度较小的； C级为可疑度较低，或涉及问题较复杂，核查难度较高的。 审核规则 河南省第一批智能审核规则 规则类别 规则分类 规则名称 规则描述 审核级别 药品类 临床药品 单次就诊药品疾病禁忌 使用不适用（禁用）于某些疾病或症状的药品 A 临床药品 单次住院超适应症用药 使用与诊断疾病不相关或低相关药品 A 临床药品 单次就诊患者用药性别禁忌 使用异性专用的治疗性药物 A 临床药品 住院当次同类药品重复 同一天开具两种同类且药理作用相似的药品（当天换药情况除外） B 临床药品 单次就诊儿童用药禁忌 使用不适用（禁用）于儿童（含婴幼儿、新生儿）人群的药品 A 临床药品 单次就诊老年患者用药禁忌 使用不适用（禁用）于老年人群的药品 A 临床药品 住院单日药品配伍禁忌 住院期间单日（连续2天以上）开具存在配伍禁忌的两种药品 A 药品类 新农合药物目录 限艾滋病病毒感染 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 A 新农合药物目录 限肝癌 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 A 新农合药物目录 限牛皮癣 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 A 新农合药物目录 限佝偻病 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 A 新农合药物目录 限食管癌 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 A 新农合药物目录 中药饮片单味不予支付 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 A 新农合药物目录 中药饮片单复方均不予支付 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 A 新农合药物目录 限儿童 以新农合基金支付超出对应限定条件的药品 A 诊疗类 临床诊疗 单次就诊限儿童使用诊疗项目 就诊时成人使用儿童专用的诊疗项目 A 河南省第二批智能审核规则 规则类别 规则分类 规则名称 规则描述 审核级别 诊疗类 新农合诊疗目录 乙型肝炎五项高端检验方法使用限制 乙型肝炎五项（250403097）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。 A 新农合诊疗目录 丙型肝炎抗体测定高端检验方法使用限制 丙型肝炎抗体测定（250403014）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。 A 新农合诊疗目录 梅毒螺旋体特异性抗体测定高端检验方法使用限制 梅毒螺旋体特异性抗体测定（2504030531）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。 A 新农合诊疗目录 人免疫缺陷病毒抗体测定高端检验方法使用限制 人免疫缺陷病毒抗体测定（2504030190）使用酶联免疫吸附法阳性者，方可使用化学发光法、电化学发光法、微粒子发光法、联合试验等高端检验方法。 A 药品类 临床药品 中成药祛瘀剂联用限制 同一住院日，中成药祛瘀剂同时使用不得超过3种（含3种）。 B 新农合药物目录 预防性应用质子泵抑制剂 纳入新农合乙类报销范围的质子泵抑制剂（埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑的口服及注射剂型）均不得作为预防性用药。 A 新农合药物目录 质子泵抑制剂二线用药限制 纳入新农合乙