江山城镇职工基本医疗保险.DOCVIP

江山市城镇职工基本医疗保险 特殊病种门诊治疗申请表 患者姓名 性别 身份证号 医保证号 人员 类别 在职 □ 退休 □ 病 种 治 疗 理 由 及 医 疗 机 构 建 议 因患 建议 治疗。 医院（章）： 医师（签名）： 年 月 日 社 会 保 险 经 办 机 构 审 批 意 见 同意患者 定点医院门诊治疗 治疗时间为： 年 月 日至 年 月 日 审批： 经办： 年 月 日 注：1、办理特殊病种申请时，必须附所患特殊病种的检查诊断依据（复印件）； 2、本特殊病种申请表仅限所批特殊病种的治疗、检查和用药；如病情有较大变化，应及时到社保经办机构申请补报； 3、特殊病种门诊费用结算每季度申报一次，不足起付线可合并到下一季度申报，跨年度无效； 4、需转市外定点医疗机构门诊的必须经社保经办机构审批同意后方为有效； 5、本表一式二份，报社保经办机构审批后，退患者一份。