江门生育保险定点医疗机构申请表.DOCVIP

附件 江门市生育保险 定点医疗机构申请表 申请单位：_____________ 申请时间：_____________ 市（区）社会保险基金管理局印制 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“诊疗范围”填写医疗机构与生育保险相关的诊疗范围。申请生育保险定点医疗机构应当具备以下条件： （一）符合生育保险定点服务机构总体规划； （二）已签订我市基本医疗保险定点医疗机构服务协议； （三）取得《母婴保健技术服务执业许可证》或《计划生育技术服务机构执业许可证》，具备生育或计划生育相关专业诊疗科目； （四）具备与我市社会保险信息管理系统联网的条件，可以定时交换生育医疗数据信息，具备与经办机构直接结算的条件； （五）遵守卫生、计划生育服务管理的法律、法规和标准，有与生育保险管理相适应的、健全和完善的服务管理制度； （六）严格执行价格主管部门规定的生育医疗服务和药品价格政策； （七）严格执行国家、省、市有关生育保险政策规定，遵守社会保险法律、法规，承诺与经办机构签订服务协议并认真履行。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点服务的意向。 四、最后一栏由属地社会保险经办机构负责填写。 五、医疗机构向属地社会保险经办机构提交申请表时，要附加以下材料： （一）医疗机构执业许可证副本及复印件，母婴保健技术服务执业许可证或计划生育技术服务机构执业许可证副本及复印件； （二）建立与生育保险管理相适应的服务管理制度文本，在职人员名册汇总表和应当参加社会保险情况的资料，以及生育保险业务分管领导和专职管理人员名单； （三）生育或计划生育相关专业诊疗科室设置情况，生育或计划生育相关诊疗设施设备、产前检查设备及检验技术情况，门诊常规产前检查套餐项目及次数情况； （四）近3个月或以上执行价格主管部门规定的生育医疗服务和药品价格政策情况书面说明资料； （五）具备与我市社会保险信息管理系统联网说明材料； （六）承诺与经办机构签订服务协议并认真履行的承诺书。 六、本表一式二份，社会保险经办机构、医疗机构各存一份。 单位名称 机构代码 法定代表人 医院级别 所有制形式 单位地址 联 系 人 联系电话 执业许可证号 诊疗范围 及的 卫生技术人员构成 类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合 计 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 经办机构意见 （经办机构印章） 审核人： 复核人： 负责人： 年 月 日