纤支镜在icu中的应用操作规范.ppt

维支纤气管镜在ICU的应用 郑相 中国重症加强治疗病房ICU建设与管理指南（2006） ICU医师除一般临床监护和治疗技术外，应具备独立完成纤维支气管镜技术的能力 。 纤维支气管镜是ICU必配设备之一。 适应症 诊断性： 不明原因的咯血 明确肺部肿块的性质 肺感染性疾病标本的留取 肺弥漫性疾病 治疗性： 取支气管异物 清除气道内分泌物 止血 引导气管插管 相对禁忌症 不能纠正的凝血功能异常 机械通气需要高PEEP时才能维持氧合 进食后 心肺功能极不稳定 并发症 误吸 喉、气管支气管痉挛 心率失常 低氧血症、继发发热感染 加用麻醉镇静剂导致的呼吸抑制和低血压 损伤操作后的咯血和气胸 注意事项 术前应充分考虑气管导管的内径 ICU病人应充分考虑术后的高并发症，操作的必要性和操作者的熟练程度 充分的生理指标监测 恰当设置机械通气参数，操作过程保持充分的氧合 操作者应熟悉并充分准备麻醉镇静剂 气管导管尺寸 在非插管病人仅占全部气管面积的10%-15% 5.7mm纤支镜9mm气管插管面积的40% 占7mm气管插管面积的66% 因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤维支气管镜外径 气管导管会对纤维支气管镜造成损伤，特别是当纤维支气管镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜 应使用润滑剂 机械通气设置 术前、术中及术后的短时间内尽量给予100%的氧浓度。 一般设置成控制通气模式,PBS模式常不能保持充分的通气。 带隔膜孔的延长管可在机械通气的同时进行纤支镜检查 注意安全性？ 5.7mm支气管镜通过8mm内径气管导管截面积减少66% 吸气压增高 高PEEP 增加气压伤风险 感染散播的风险 实际应用中的问题 气管镜的参数指标 视野 景深 先端部的外径 插入管外径 弯由角度 长度 钳道内径 一.气管镜的选择 气管镜分类及特点 1通用型： 2诊断型： 3治疗型 ICU适合的气管镜 ICU中最常使用的气管插管或气管切开套管的直径约为7.5-8.5mm,理想的气管镜的直径应比套管直径小1.5mm-2.0mm左右，同时具有较大的钳道直径，便于进行灌洗，吸引等操作。 如OLYMPUS MP60型，先端部直径4.0mm，钳道直径2.0mm，PENTAX FB-18V先端部直径6.0mm，钳道直径2.8mm 二.进入的途径 1.主路法（导管内法）：利用呼吸机三通延长管经气管造口导管腔内进入气管。 （1）主路法： 优点：操作技术要求相对较低，易掌握。 缺点：操作中出现氧饱和度下降，需多次中断操作；对呼吸力学影响较大，特别是慢支，肺大泡的患者可能导致气胸。 旁路法： 优点：操作中不会导致氧饱和度下降，保证操作的连续性，肺泡灌洗量较大；对呼吸力学影响较小，并发症少， 缺点：操作技术要求相对较高，如声门与气管导管之间间隙较小可导致操作失败。 三.纤维支气管镜在肺部感染性疾病中应用： 概述：医院内感染明显增多，病原谱复杂化多样化，临床经验性用药困难,病原学诊断尤显重要。 保护性毛刷 保护性毛刷（PSB) 经支气管镜肺泡灌洗(BAL)： 操作方法：经鼻腔或气管导管进镜，根据胸片或CT提示的感染部位，将气管镜末端嵌入在支气管开口进行灌洗，每次注入灌洗液体约20-50ml，然后用50-80mmHg负压吸引至灌留瓶中，反复3-5次，灌洗液总量100-200ml，如感染部位较多可增加灌洗量。 保护性肺泡灌洗（PBAL） 普遍的观点： 缺乏肺组织病理“金标准”的前提下，经纤维支气管镜的保护性毛刷(PSB)、保护性支气管灌洗液(BALF)定量培养是目前VAP“公认”的最好的诊断方法， 2008版曲霉菌治疗指南: 支气管肺泡灌洗术，经皮细针穿刺肺活检或电视辅助胸腔镜活检均是用于诊断侵袭性肺曲霉菌病的标准操作。 四.纤支镜在肺部疾病治疗中的应用： 1.分泌物、血块、异物的吸引取出，解除堵塞。 2.咯血的止血治疗。 3.气管内抗菌药物的使用。 （1）分泌物的吸除： 操作方法：支气管镜进入后在分泌物较多或堵塞的部位，将分泌物吸除，如分泌物较粘稠则给予生理盐水20ml反复冲洗4～5次，每次等待10～ 15 s，在呼气相吸引，确保远端较细支气管内的分泌物充分稀化排出。 2）气道异物及取异物的工具： （3）支气管镜下止血： 操作方法：在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血，如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶