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枞阳县政府质量奖 申 报 表 　　企业（组织）名称： 　　（公章） 所　属　行　业：　　　　　　　　　　　　　　 联 系 人： 联 系 电 话： 填　表　日　期： 年 月 日 填报说明 1、枞阳县政府质量奖申报材料由申报表、组织概述（简介）、自我评价报告、证实性材料、推荐意见等组成。需提供一式二份的书面材料（合并装订成册）和一份包含以上内容的电子文档（U盘）。 2、申报表内容按项目并结合实际情况如实填写，具体要求见各表后“注”。需按年度填写的指标，系指申报当年前三年（连续）的指标（特别注明的除外）。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。 3、组织概述（简介）内容要求见GB/Z19579－2004《卓越绩效评价准则实施指南》附录B，字数限3000字以内。 4、自我评价报告内容应对照GB/T19580－2004《卓越绩效评价准则》和《枞阳县政府质量奖管理办法》的要求，从采用方法、工作展开和实施结果三个方面逐条用事实和数据进行评价说明，必要时可使用图表，字数限3000字以内（含图表）。 5、证实性材料是指企业（组织）合法经营的证实，包括营业执照复印件，产品质量认证（含强制性认证和许可证）证书复印件，质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系等认证（如已获认证）证书复印件，销售额证明（由县统计部门出具并盖章）、纳税证明（由县税务部门出具并盖章，注明应纳税金额、实际纳税金额）、出口创汇证明（由海关或外汇管理部门出具并盖章）、三废治理达标证明（由县环保部门出具并盖章），近三年获得县级以上质量荣誉（包括品牌荣誉）的证明，质量工程师、卓越绩效自评师需提供证书复印件及劳动合同或工资关系证明复印件，组织机构图及企业（组织）自认为需提供的其他证实性材料等。 6、申报组织所属县有关行业主管部门、乡（镇）政府对申报企业提出推荐意见。 7、为便于联系，请在表2的“联系方式”中详细填明本企业（组织）申报枞阳县政府质量奖的联系部门和联系人信息。  承　诺　书 本企业（组织）郑重承诺: 1、已充分了解《枞阳县政府质量奖管理办法》及其评审标准的有关规定，并同意严格遵守。 2、所提交的申报材料真实、准确、有效，并愿意承担相应的责任。 3、获得枞阳县政府质量奖后，同意向社会公开本企业（组织）实施卓越绩效管理模式的先进经验和方法，并保证持续实施卓越绩效管理，坚持以人为本，充分发挥员工的创业积极性，深入推进创业再创业工作，进一步加强技术创新和管理创新，努力为促进区域经济协调健康发展作出新的贡献。 4、正确宣传所获得的枞阳县政府质量奖荣誉。 法定代表人（签字）： 企业（组织）公章： 日期：　　　年　　月　　日 表1 基 本 情 况（一） 企业（组织）名称： 注册地址： 邮编： 法定代表人： 电话： 最高管理者： 　　 电话： 质量管理机构名称： 负责人： 电话： 传真： 企业（组织）成立日期： 工商注册号： 　 组织机构代码：　　　　　　　　　　　经济类型： 所属行业： 　 　 　企业规模： □大型　□中型　□小型 职工总数： 人，管理人员数： 　 人 质量管理人员数： 　 人，技术人员数： 人 质量工程师数：中级 初级 人， 卓越绩效自评师数： 人 注：1、经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。 2、企业规模划分详见国家统计局2003年颁发的国经贸中小企〔2003〕143号《大中小型企业划分暂行标准》。 3、企业所属行业详见国家统计局行业分类标准。 4、带“□”的项目，请在符合项的“□”内打“√”。 表2