ACEI治疗从高血压至心力衰竭.ppt

* 无论短期或长期用药，雅施达持续有效的抑制血浆转换酶，减少血管紧张素II的生成。 * 逆转心血管重塑的益处在哪里？减少心肌细胞的工作负荷，改善缺血，恢复心肌细胞正常的功能。 雅施达逆转血管重塑的作用已很明确，在心脏方面雅施达也显著的逆转心室重构。 这是结扎冠脉造成心梗的动物心衰模型，未治疗组的老鼠室间隔明显增厚，而雅施达治疗组，未出现这异常改变。 * 进一步探讨雅施达逆转心室重构的作用，观察心内膜下胶原蛋白密度的改变。 未治疗心梗组的胶原蛋白密度明显高于正常对照组。 雅施达治疗组的胶原蛋白密度不仅仅明显低于未治疗组，而且与正常组密度相似。 * 在同一研究里，雅施达被证实能纠正心肌能量效率。 （左曲线）这是正常老鼠的ATP酶同功酶以VI型为主，V3最少。 （中曲线）在心梗后的心衰模型中，同功酶谱出现异常改变，V3较多，V1较少。 （右曲线）在雅施达治疗的心梗组，同功酶谱得到逆转，谱形与正常一样。这结果提示雅施达治疗，可纠正同功酶谱，提高心肌泵血的能量效率。 * 雅施达不仅可以逆转血管重塑，而且在心脏水平减轻左室重量，减少室壁厚度。真正全面逆转心血管重塑。 * 而且对于非常脆弱的病人，肾衰末期病人24例。使用雅施达治疗一年后左室重量明显降低，而且不依赖其降压作用。 * 在临床效果方面，雅施达明显提高心衰病人运动耐量，这效果在第一个月用药已明显，治疗三个月后，运动耐量增加更显著，提示生活质量的改善。 * 为了全面评价症状学变化，对心衰临床症状及体征进行了评分。经过1-3个月的治疗，雅施达治疗组心衰严重程度评分明显降低，表明症状显著改善。 心衰评分 ? 运动性呼吸困难：0-3 静息性呼吸困难：0-1 阵发性晚间呼吸困难：0-3 日常活动：0-2 奔马律：0-1 肺捻发音：0-2 肝压痛：0-1 肝颈反射：0-1 外周水肿：0-3 ? 最严重：17分 * 雅施达长期治疗，临床疗效持续。 经雅施达治疗2年半，运动持续时间明显延长，总心衰评分明显减少。 * 心衰需要长期治疗，长期用药，长达2年半的研究结果表示，雅施达不影响肾功能，血钾与肌酐水平不变。 * 雅施达能很安全的与心衰患者常用的地高辛联合用药。 合用前与合用一个月后，地高辛的指数不变，因此，无需调整地高辛剂量。 循证医学奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位 CONSENSUS I, SOLVD-治疗研究（SOLVD-T） 以及对小型试验的荟萃研究均显示， ACE 抑制剂降低死亡率和住院率， 对于轻、中、重度心力衰竭患者均有效，并改善患者NYHA分级和生活质量。 ATLAS 试验显示大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生作用更大。 SAVE, AIRE 和 TRACE 显示 ACE抑制剂改善急性心梗后收缩功能障碍患者的生存率 亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。 国际上所有的心衰治疗指南一致建议ACE抑制剂作为心力衰竭的一线用药，ACE抑制剂目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。 《 2001心力衰竭评估和处理指南》美国心脏学会（ACC）/美国心脏协会（AHA） 《2001欧洲心脏病学会心力衰竭指南》 《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》－中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 JNC 7推荐ACEI可用于6个强适应症 JAMA. 2003; 289: 2560-2572 β 强适应症 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 ● ● ● ● ● 心肌梗死后 ● ● ● 冠心病高危危险 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ● ANS＝肾上腺神经系统 RAAS＝肾素－血管紧张素－醛固酮系统 AVP＝精氨酸血管加压素 ET＝内皮素 心肌损伤 心脏功能↓ 急性 （适应） 激活 ANS，RAAS，ET，AVP，炎症细胞因子，氧化应激 肥厚， 重构， 凋亡 慢性 （不适应） 通过ACEI，醛固酮拮抗剂，?-受体阻断剂，ARB等神经激素的受体阻断剂抑制 Modified from Braunwauld E, Bristow MR. Circulation. 2000;102(suppl):IV-14－IV-23 心力衰竭－－心脏功能与神经激素系统的相互作用 ACE抑制剂的作用机理 作用于RAS的ACE通路，使AI转变成AⅡ减少,同时抑制循环RAS和组织RAS 作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，使BK增加。通过BK-PGI2 -NO通路使NO增加 ACE抑制剂治疗心衰的作用机制 治疗 循环RAS 醛固酮分泌 组织RAS