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CRRT：护理应该关注 ？CRRT滤器CRRT基本原理分子/ 溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion对流作用 Convection吸附作用 Adsorption液体转运机理超滤作用 UltrafiltrationCRRT基本模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDFPRISMAS CVVHDF透析液动脉废液CRRT时要计算超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值基于血浆的FF30%血管通路封 管封管液： 肝素钠 2ml + NS 2ml封管法： NS 5ml脉冲推注→封管液 0.8~1.2ml (q.d)启 用： 抽出封管液(原液量+1ml)遗弃→堵管防治1.封管： q.d；抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→ NS5ml脉冲推注→封管液2.维护： 不用血透导管输液；3.补救： 尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留20～30min再抽出。开机和预充接通电源→打开开关→机器自检；按提示接管路；冲洗液(NS3000ml+肝素钠6ml)预冲一遍，等待30分钟(如果病情允许)；三通开关通向冲管液(无肝素)手动预冲1分15秒；预冲检测；接病人：血泵40ml/min →80 →120 →设置参数：置换液=PBP; 90%①预充：8ml/(kg体重)，用全血预充体外循环管路；休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路；②血泵流速：儿童血容量少、导管口径细，血流缓慢，易致滤器和滤壶凝血，以5－10ml/kg较合适；③超滤率：超滤应持续、缓慢进行，太快可致血压波动。结束治疗步骤1.停止肝素30分钟。2.准备1:1肝素盐水封管液4ml、10ml注射器装满NS、2个肝素帽。3.将置换液、PBP、脱水调“0”。4.血泵流速降低“30-60ml/min”。5.“停止” →快速断开动脉端→“恢复” →空气回血；5mlNS脉冲推注血路动脉端→ 1:1肝素NS封管。6.“空气”报警→断开静脉端→“结束治疗”→关机； 5mlNS脉冲推注血路静脉端→ 1:1肝素NS封管。7.血路体外段无菌纱布包扎固定。CRRT置换液成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家 政策限制关于我们现有的配方药　品配方0.9%NaCl3000ml50% GS10ml10% Calli glu40ml25% MgSO44mlH2O750ml5%NaHCO3200ml物质血浆自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0Ca++ mmol/L2.1-2.5 2.0Mg++ mmol/L2.0-3.0 2.1Na+ mmol/L135-145146HCO3- mmol/L22-27 29.7 K+ mmol/L3.5-4.54.0CRRT的抗凝适当的抗凝为什么？血滤器的效率液体与溶质的清除保证体外循环管路通畅避免血液流失抗凝过度———出血抗凝剂的选择肝素低分子肝素生理盐水冲洗局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班肝素管路预冲(12500U/L)负荷量：1000-3000U维持量：5~15U/Kg/h监测APTT 30-45s or 2 timesACT 180-220s临床低分子肝素管路预冲(12500U/L or 20mg/L)负荷量：5~15U/Kg维持量：10U/Kg/h监测Xa因子临床 滤器TMP影响因素及调整策略blood in横断面纤维中空膜膜外：废液膜内：血液影响因素滤器膜超滤系数滤器膜面积中空纤维内外压力胶体渗透压其他如何处理及时记录，寻找原因减少 置换液量，减少脱水量增加前稀，减少后稀肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量增加血流量更换滤器CRRT三级水平管理一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。CRRT液体管理准确记录出入量，一级管理每8-12小时小结1次，二级管理每2-4小时小结1次，三级管理每1小时小结1次。南京总医院CBP治疗液体出入量统计表入量置换液5%NaHCO3治疗量饮食总入量4000?5=20000 ml250 ?5=