肝移植病理学(2014-10-25).pptVIP

术前为乙肝后肝癌患者共34例，至少随访3年，其中存活15例，最长1例已随访84个月。死亡19例，存活率44.1%（15/34）。术后1年存活率为67.6%（23/34），术后2年存活率为58.1%（18/34），术后3年存活率为50%（17/34）。死因如下：肿瘤复发/转移13例（占死亡病例的68.4%），胆道合并症4例（占死亡病例的21.1%），感染2例（占死亡病例的10.5%）。 complications Incidence(%) Occurrence time Acute rejection 70.4%（38人） 64.67?98.62d (5d-365d) Chronic rejection 1.9%（1人） 10.7M Bile duct complications 44.4%（24人） 168.4?231.7d (7d-940d) HBV recurrence 13.0%（7人） 344?206d (1d-540d) HCV infection 5.6%（3人） 60d,60d,33M CMV infection 14.8%（8人） 77.6?10.4d (67d-90d) Bacterial and fungal infection 24.1%（13人） / Vascular complications 14.8%（8人） 56?66d (1d-180d) Recurrent hepatocellular carcinoma 50%（17人/34人) 9.6?10.4M (2M-41M) 54名患者中只有1人发生慢性排斥反应（1.9%）,发生于肝移植术后10.7M，该患者同时合并肝粟粒性结核和慢性空洞性肺结核。 其发生慢性排斥反应的原因可能与该患者同时是结核患者，由于感染会激发机体自身免疫；抗结核药物可诱导肝脏产生微粒体酶，加快激素的分解代谢；同时增强P450酶系的活性，加速抗排斥反应药物的代谢，从而降低其血药浓度，诱发急性排斥反应反复发生，最终导致慢性排斥反应。 54名患者中共有7人发生HBV复发（13.0%）,发生时间为肝移植术后344?206d(1d-540d)。其中6人为YMDD野生型HBV,1人发生HBV DNA多聚酶基因YIDD突变。 HBV复发原因：3人因经济原因肝移植术后未服用拉米呋啶治疗或中途自行停药；2人虽坚持服用拉米呋啶，但未用HBV免疫球蛋白肌注治疗；1人发生HBV DNA多聚酶基因YIDD突变，拉米呋啶治疗无效；1人术前血HBV DNA高拷贝，未得到有效控制。 54名HBV相关性肝病患者OLT术后只有7人发生HBV复发（13.0%）,发生原因与未联合采用口服拉米呋啶和肌注人乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗有直接关系。 研究发现若不采取任何预防措施,乙肝相关性肝病患者肝移植后HBV的复发率超过80%。而为预防乙肝相关性肝病患者肝移植术后乙肝复发,HBIG与拉米呋啶联用方案比单用拉米呋啶方案效佳,可将肝移植后HBV感染的复发率降至20-30%。 乙肝相关性肝病患者肝移植术后乙肝复发与急性排斥反应无关，而与患者体内有无HBV病毒复制有关。 本研究发现乙肝后肝癌患者肝移植术后肝癌再发或转移与急性排斥反应无关。因此，这就打消了临床医师在治疗急性排斥反应时应用免疫抑制剂的顾忌，即免疫抑制剂的应用并不会造成肝癌的再发率和转移率升高。 原因不明。可能是易发生急性排斥反应的患者自身免疫过激，对肝癌细胞的抑制作用较强，从而抵消了多用免疫抑制剂的负效应。 本研究还发现乙肝后肝癌患者肝移植术后肝癌再发或转移与术前癌肿较大和存在门静脉癌栓有直接关系。移植肝肝癌再发/转移病例术前肝癌直径为6.72?3.40cm，而无肝癌再发/转移病例为3.554?2.17cm（P=0.0047，有统计学意义）。 并且移植肝肝癌再发/转移病例术前门静脉癌栓的发生率为68.75%，而无肝癌再发/转移病例为33.3%（P=0.006，有统计学意义）。 这与我国筛选肝癌肝移植病例所制定的“上海复旦标准”是一致的。后者要求所选择的肝癌肝移植病例必须符合：①单发肿瘤直径≤9cm,或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5cm,全部肿瘤直径总和≤9cm;②无大血管侵犯(包括门静脉主干及大分支,肝静脉,下腔静脉);③无淋巴结转移及肝外转移。 其中有2例存在门静脉癌栓的巨大肝癌患者,肝移植术前行肝动脉栓塞和射频消融治疗,肝移植术后均未发生肝癌再发或转移,2例均存活,已分别随访了60M和62M。提示巨大肝癌和存在门静脉癌栓的肝移植患者，肝移植术前减瘤治疗可能减少肝癌再发/转移的发生率，从而延长患者生存期,并扩大了肝癌患者肝移植的适应证范围。 这与国外研究结果一致。2004年美国Johnson报道12例肝癌患者肝移植前施行射频消融癌块8例,经皮乙