胰腺炎病案分析大内科分析.ppt

你可以判断这个病人可能是什么疾病么？ 胆囊炎？ 急性胃溃疡伴穿孔？ 急性胃肠炎？ 进一步检查 1. 血常规 2.监测血、尿淀粉酶、血脂肪酶变化。3.肝肾功，电解质，血气分析。4.CRP。5.腹部B超。6.胸片。7.如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT 诊断 初步判断为： 急性胰腺炎 依据：1、临床表现：腹痛、恶心、呕吐 2、B超：胰腺弥漫性增大 确诊依据 询问既往史 进一步检查： 血、尿淀粉酶，脂肪酶、 CT 实验室检查 既往有胆结石反复发作史 血淀粉酶:1253 U/L 尿淀粉酶:822 U/L 脂肪酶：2369 U/L 血糖12.78 mmol/L 血钙1.50／L 问题： 为什么血淀粉酶、脂肪酶都升高了，尿淀粉酶正常？ 血淀粉酶正常值是多少？升高多少可以确诊胰腺炎？ 血清淀粉酶一般起病6-12小时开始升高，24小时内超过正常上限3倍，48小时达高峰，而后逐渐下降，持续约3-5天。 尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高。血淀粉酶准确性高，影响因素小，尿淀粉酶仅供参考。　　血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性 问题： 病人既往没有糖尿病史，为什么病人血糖很高？ 外分泌部：胰液 胰腺 内分泌部： a细胞 分泌胰高血糖素 b细胞 分泌胰岛素 b细胞被破坏 分泌胰岛素的功能也就降低胰岛a细胞也有破坏 胰高血糖素分泌也减少，但是升糖激素并不止一种，糖皮质激素以及生长激素都有升血糖作用，而降糖的激素仅有胰岛素一种而已。故胰腺炎患者血糖是升高的，升高程度与胰岛破坏程度相关 CT检查 诊断： 中医诊断：腹痛 西医诊断：胆源性胰腺炎 为什么诊断是胆源性胰腺炎？ 【病因与发病机制】 　　引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。 临床上可分为轻症急性胰腺炎（MAP）和重症急性胰腺炎（SAP） 【临床表现】 ?轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）： 　临床多见，以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好。 ? 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）： 　少数:常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高。 治疗 1.监护 2.禁食、补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。3.胃肠减压 4.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽） 5.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。 6.中医中药治疗。 护理问题 根据以上评估提出以下护理问题： 1、疼痛:与胰腺及其周围组织炎症有关。 2、有体液不足的危险:与呕吐、禁食、胃肠减压、出血坏死有关。 3、焦虑：与缺乏知识，担心预后有关 4、潜在并发症：MODS、感染、出血 5、营养失调：低于机体需要量与不能有口进食和丢失过多有关。 6、皮肤完整性受损的危险：与营养不足、组织间积水、血管收缩和卧床不能活动有关。 护理措施 1、卧床休息：让患者保持舒适的体位，并常变动。斜坡卧位可以使腹腔渗出液流向盆腔，利于局限引流，减少毒素吸收。侧卧位膝关节屈曲可以减轻腹部肌肉的张力减少疼痛。 2、禁食：使胰腺处于“休息”状态，减少胃酸进入十二指肠，减少胰腺的分泌，同时减少麻痹肠梗阻的发生。禁食期间要做好口腔护理。 3、胃肠减压：排出胃肠道内的积气和液体，减轻腹胀、腹痛。同时避免消化液进入十二指肠刺激胰腺分泌。胃肠减压是重要的治疗手段，要保证最佳的引流效果。一般的胃管置入长度为45-55cm，正好到达胃的贲门，要选择粗的硅胶胃管，防止食物残渣堵塞，置入长度可再进5-10cm，利于引流。减压过程中注意保持引流通畅，观察引流液量、颜色。 4、解痉镇痛：一般首选抗胆碱能药物，具有解痉止痛和抑制胰腺分泌的作用。常用的药物有：阿托品、山莨菪碱、哌替啶等。禁用吗啡，以免引起oddi（肝胰壶腹）括约肌痉挛。 5、预防低血容量性休克和水、电解质平衡紊乱。应密切观察体温，脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤黏膜状况和腹部体征的变化，准确记录24h出入液量，必要时留置导尿，记录每小时尿量。积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。每日或不定期地检查血、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。 6、营养支持：重症急性胰腺炎又是可产生一系列异常代谢的炎症，包括高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等。因此在此期间肠外营养（PN）是保证营养支持的最佳途径。PN可改善患者的营养不良状态，降低并发症的发生率及病死率。