TPRBP的评估与护理.ppt

生命体征的评估和护理 一、生命体征的概念 二、生命体征的初步评估 三、排除生理因素 四、异常生命体征的评估与护理 一、生命体征的概念 体温（T） 体温 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度 脉搏（P） 脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力和容积 液发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动，简称脉搏。 脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率） 脉律：是指脉搏的节律性。 呼吸呼（R）吸 呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。 血压（BP） 血压 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压 收缩压 心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压 心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压 二、生命体征的初步评估 方法一：通过护理体检（视、听、触、叩、嗅） 方法二：通过主观因素的评析 方法三：通过客观因素的辩证 目的： 1.进行生命体征测量时，既有重点，又能顾及全面 2.既能去伪存真，又能详细分析 3.既能排除干扰，又能获得正确结果 三、排除生理因素 年龄 性别 活动、情绪 环境 其他：昼夜、饮食、药物、体型、体位 三、排除生理因素 昼夜： 年龄：儿童？青壮年？老 年？新生儿？ 性别：女男 运动 其他：饮食、情绪、药物、环境温度、特殊时期 三、排除生理因素 影响脉率的因素 年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物 三、排除生理因素 呼吸的生理变化 年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减 慢 情绪 性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快 加强 环境 三、排除生理因素 年龄：随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著 性别 ：更年期前，女性血压低于男性；更年期后，差别较小 昼夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血压升高 四、异常生命体征的评估与护理 异常体温评估与护理 体温过高(发热) 任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高 原因 (1)感染性 (2)非感染性 异常体温评估与护理 异常体温评估与护理 常见热型 异常体温评估与护理 体温过高的护理措施： －降温方法：物理降温（包括局部全身）和药物降温。降温后30分钟测体温 加强病情观察:观察生命体征，定时测体温；有无伴随症状；观察发热原因及诱因有无解除；治疗效果；出入量、体重 补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml 异常体温评估与护理 体温过高的护理措施： 促进患者舒适休息 （1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息 （2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 （3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等 （4）室温适宜，环境安静，空气流通 异常体温评估与护理 体温过高的护理措施： 心理护理 （1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰 （2）高热持续期：解除身心不适合理处理患者需求 （3）退热期：满足舒适心理，注意清洁卫生，补充营养 异常体温评估与护理 体温低于正常范围称为体温过低 体温低于35℃称为体温不升 临床分度 轻度：32～35℃（89.6～95.0?F） 中度：30～32℃（86.0～89.6?F） 重度：＜30℃（86.0?F） 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23～25℃（73.4～77.0?F 异常体温评估与护理 体温过低的护理措施 环境温度 22～24℃ 保暖措施 提高机体体温 加强监测 生命体征 病因治疗 积极宣教 异常脉搏的评估与护理 脉率异常 心动过速(速脉) 成人脉率＞100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分 心动过缓(缓脉) 成人脉率＜60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸 节律异常 间隙脉 :指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙) 二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩 三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩 见于各种器质性心脏病