第三章急危重症监护.ppt

* * * * * * 一、尿液检查 （一）尿量：是监测肾功能最基本、最直接的指标，多数情况下需要安置尿管以进行准确计量。尿量可以直接反映肾小管滤过率，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。但是尿量仅是肾功能指标一方面表现，其受多种因素影响，需结合其他相关指标综合分析。 正常人的尿量为1000～2000ml/24h。24h尿量多于2500ml称为多尿。24h尿量尿量少于400ml或者每小时持续尿量少于17ml称为少尿。24h尿量少于100ml称为无尿。 正常的最低尿量是基于两个基本前提，即稳定的代谢产物和良好的肾浓缩功能。在肾浓缩功能损害时，虽有较多的尿量，但并不足以排泄正常的代谢产物，如非少尿型肾功能衰竭。 多尿一般可分为生理性增多、病理性增多两类，其中病理性增多多见于内分泌疾病如糖尿病、尿崩症等；肾脏疾病因素多见于慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭早期、肾细小动脉硬化等；另可见于精神性多尿。少尿或无尿常见原因多为肾前性、肾实质性损害、肾后性因素等。 （二）尿液常规检查 （1）尿比重：反映肾脏浓缩和稀释尿液的能力，同时是反映血容量的有效指标。当尿中存在蛋白质、糖、甘露醇及造影剂等大分子量物质时，尿比重会升高，因此尿比重常常不能准确地反映肾脏的浓缩能力。 （2）尿常规：临床上常见的尿液颜色异常，主要包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿几类。血尿和蛋白尿不是急性肾损伤的特征，而更多见于尿路损伤或肾小球疾患。相反，肾前性肾功能衰竭镜下常无重要发现；而所谓“肾衰管型”是肾小管坏死和确立肾性肾功能衰竭诊断的有力证据。 （3）尿钠浓度：用来区分急性肾功能衰竭和肾前性因素引起的少尿。肾灌注不足时，尿钠浓度常低于10 mmol/L。而在急性肾功能衰竭中，尿钠浓度仍高于30~40 mmol/L。但在碱性尿液中，尿钠浓度并不能准确地反映机体钠平衡状况， （4）钠排泄分数：与测定尿钠浓度一样，是反映肾功能的另一个指标。 （5）尿渗透压 是反映肾小管浓缩功能的重要指标。尿渗透压除受尿钠浓度影响外，还受到尿素等其他物质的影响。在肾脏疾病中，尿浓缩能力的下降往往是早期表现之一，此时尿渗透压与血渗透压的差值往往小于50 mmol/L。因此，渗透压是反映肾功能的有用指标。 二、肾小球功能监测 （一）肾小球滤过率测定（GFR）：是指单位时间内经肾小球滤出的血浆滤液量（ml/min）。临床上设计了多种物质的血浆清除率来测定肾小球滤过率，肾脏对某种物质的清除率是指单位时间内（min）将若干毫升血浆中含的该物质全部加以清除。如菊粉清除率测定、内生肌酐清除率测定等 （二）内生肌酐清除率（Ccr）：是指肾脏在单位时间内能将多少毫升血浆中的肌酐完全清除，被完全清除肌酐的血浆毫升数即称为血浆肌酐清除率，是目前评价肾滤过功能最常用的方法。 （三）血清肌酐（SCr）：血清肌酐是反映肾小球滤过率的常见指标，但比较迟钝。当肾小球滤过功能下降时，血肌酐即上升。当肾小球滤过率降至正常人的1/3时，血肌酐才明显上升。另外，甲状腺功能亢进、肢端肥大症等也可使血清肌酐浓度上升。而妊娠、肝功能障碍及肌肉萎缩性病变等可导致肌酐浓度下降。 （四）血尿素氮（BUN）：血尿素氮的测定虽可反映肾小球的滤过功能，但并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标。而且受感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等许多非肾脏因素的影响，尤其在尿量减少时，更多的尿素被重吸收，血尿素氮的含量越高。BUN正常值为2.9~7.5mmol/L。 （五）血清尿酸：尿酸是机体内嘌呤代谢的最终产物，血清中尿酸一部分与白蛋白结合，其余部分以游离形式存在。尿酸除小部分由肝分解破坏外，大部分由肾小球滤过，被近端小管重吸收和远端肾小管分泌，正常情况下，尿酸排泄率较低，当肾功能滤过损害时，含氮代谢产物中以尿酸更易潴留在血中，导致血清尿酸含量升高。 （六）放射性核素检测：Tc99m-乙二酰三胺五乙酸、I125-乙酰氨基三磺甲基异肽酸盐和Cr51-乙二胺四乙酸检查肾小球滤过功能，因其几乎完全由肾小球滤过而清除，较内生肌酐清除率检查准确灵敏。急慢性肾功能不全、肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减退时均降低。 三、肾小管功能监测 （一）浓缩稀释试验 主要用于测定肾小管重吸收功能。现在临床上采用简化或改良的浓缩-稀释试验。方法是在试验的24h内病人保持日常的饮食和生活习惯，晨8时排弃尿液，自晨8时到晚8时每2h留尿一次，晚8时至次日晨8时留尿一次，分别测定各次尿量和比重。日间尿量与夜间尿量之比为（3～4）：1；夜间12h尿量应小于750ml；最高尿比重应在1.020以上，最高尿比重与最低尿比重之差应大于0.009。