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贵州省学生资助管理办公室 印
贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
填表 (请用碳素笔填写,金额部分涂改无效)
学校: 院(系): 专业: 年级:
学生 本人 基本 情况
姓名
性别
出生年月日
民族
贴一寸彩照
身份证 号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
考生号
毕业学校
个人特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭 通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家庭固定联系电话
(区号)-
家庭成员及监护人情况
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
职业(若无工作,注明务农、下岗、待业等)
每月收入(元)
健康状况
家庭 经济 状况及 有关 信息
家庭人口数( )人,全家年收入( )元,人均月收入( )元。 学生本学年已获资助情况: 。 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。 其他情况: 。
本人保证以上填写内容真实无误,否则承担相应法律责任。
填写人(签名及盖手印):
年 月 日
父母或监护人保证以上填写内容真实无误,予以认可。
父亲或监护人(签名及盖手印): 母亲或监护人(签名及盖手印):
年 月 日
父亲或监护人单位审批意见
(无工作单位的此栏不填)
该职工每月总收入: 元(每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等)。
简述家庭经济状况及申请的有关资助意见
我们承诺:对于申请国家助学贷款的学生,为学校、银行提供其父亲或监护人有效联系方式,并督促当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字: 经办人签字:
单位固定联系电话(区号): 邮编: 单位公章:
单位详细地址:
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