课件：2类风湿关节炎.ppt

思考题 1、RA有哪些临床表现？ 2、如何诊断类风湿关节炎？ 3、试述RA的治疗。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 病因不明。A环境因素：感染（EB病毒、结核分枝杆菌－分子模拟，细小病毒B19、巨细胞病毒等） 内分泌（雌激素、孕激素、雄激素及代谢产物） 其它（寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等）B遗传易感性：多基因疾病，HLA-DR1，HLA-DR4，T细胞受体基因等 * * 基本病理改变是滑膜炎（synovitis）。滑膜的类肿瘤样增生是它的本质，也是最初选择MTX治疗RA的原因之一。 急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。下层小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期在炎性细胞及其因子的作用导致滑膜细胞增生、滑膜增厚，继而在滑膜与软骨或骨交界处，血管数量明显增多，形成血管翳（pannus）。滑膜组织增生、血管翳和肉芽组织形成是RA在关节方面具有特异性的病理改变。 * 关节外表现：血管炎：主要侵及中小动脉，累及肢体、周围神经及内脏。其病理学上类似结节性多动脉炎，但中、小动脉多示血管内层增生闭塞而很少炎症表现。类风湿结节：本质为小血管炎后的肉芽肿性反应。结节中心为纤维素样坏死，周围为成纤维细胞增生，外层为巨噬细胞栅栏样围绕。 * RA多以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。 * 晨僵 早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵”（日间长时间静止不动后也可出现），如胶黏着样的感觉，持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95%以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性很强。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。 痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。 关节肿 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。 关节畸形 见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈(swan neck)”样及“纽扣花样(boutonniere)”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理。 Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。 * * * * * * 骨关节炎 * 银屑病关节炎远指关节的侵蚀性破坏“笔帽征”：末端指节基底部的增宽和近端指节远端的溶解 * * 关节外表现 肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎 肺动脉高压 关节外表现 心脏损害 心包炎 胃肠道表现 药物相关 肾损害 少见，药物相关，淀粉样变 神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 关节外表现 血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少 Fetly综合征（Fetly syndrome）:RA伴脾大、中性粒细胞减少等 干燥综合征（Sj?gren’s syndrome, SS） 约30%～40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征 实验室和其他辅助检查 血常规 炎性标志物 红细胞沉降率 C反应蛋白 免疫复合物和补体 自身抗体 类风湿因子(RF) 抗角蛋白抗体谱 类风湿因子（RF） IgG FC段的自身抗体 分为IgM、IgG和IgA型RF 检测方法： 乳胶凝集试验 只检测IgM－RF 类风湿关节炎中阳性率70%，5%正常人低滴度阳性 酶联免疫吸附试验和放射免疫试验 可分别检测IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF 敏感度较高 抗角蛋白抗体谱 抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体 靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白(filaggrin) CCP抗体 敏感性60％－70％，特异性90％以上 可于RA发病的早期甚至未发病前出现 与病情的严重程度和侵蚀密切相关 实验室和其他辅助检查 关节滑液 类风湿结节活检 关节镜及针刺活检 实验室和其他辅助检查 关