中医方剂学第2章泻下剂详解.pptVIP

第 二 章; 泻 下 剂 一、概念： * 组成：以泻下药为主； * 作用：通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮；  — “下法” 。  * 立法依据：《内经》：“其下者，引而竭之”、  “留者攻之”、“其实者，散而泻之”。 * 治证：胃肠积滞，大便秘结； 里实积滞; 胸腹积水； 水饮内停证； 水肿。 ;二、分类与适应证： 1. 寒下 — 攻下积滞，荡涤实热； — 里热积 滞证；（大承气汤） 2. 温下 — 温下寒积； — 里寒积滞证； （ 温脾汤） 3. 润下 — 润燥滑肠，缓下通便；— 津亏肠燥 之便秘证；（麻子仁丸） 4. 逐水— 攻逐水饮，消除水积； — 水饮壅??? 于里之实证；（?十枣汤） 5. 攻补兼施 — 泻下通便，扶助正气；— 里实 积滞，正气亏虚证； （ 黄龙汤） ;三、使用注意： 1. 若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。 2. 年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者，虽有里实积滞，亦宜攻补兼施。 3. 妇女妊娠或月经期间，慎用下法，以免损伤胎元或致月经过多。 4. 泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。;第一节;第一节 寒 下;第一节 寒 下;大承气汤; 重点：大承气汤的主治证候、配伍枳实和厚朴意义、用法 难点：大承气汤之急下存阴、寒因寒用、通因通用的含义 ;组成;;大承气汤;大承气汤;至于热结旁流，自利清水，乃腑热炽盛，燥屎内结，邪热迫肠中津液从旁而下所至。此种下利物色纯青而秽臭难闻，更见脐腹疼痛不减，按之坚硬有块；热邪灼伤津液，津液亏损不能上承于口，则见口燥咽干。 ; 由于实热积滞闭阻于内，阳气受阻，不得达于四肢，则可见热厥之证—四肢逆冷而胸腹灼热； 热盛于里，阴液大伤，筋脉失养则出现痉病抽搐、牙关紧闭、颈项强直、角弓反张等症。 针对这种阳明实热内盛，燥屎内结，阴津亏损的病证，应急下实热燥屎，以救阴液，即所谓“釜底抽薪，急下存阴”;大承气汤; 佐： 枳实—破气散结 行气导滞，消除痞满，助君以 消积除痞 下热结，不仅治疗兼证，通 过 厚朴— 宽肠下气 二者调畅气机作用， 消胀除满 促进大便的排泄。 枳、朴相配，助黄、硝以推荡积滞，攻下热结。 ;配伍特点;大承气汤; 本方为阳明腑实、燥屎内结而设。;加减变化 ; 增强胃肠蠕动、增强胃肠道推进运动作用； ;急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、肠麻痹、急性胆道感染、急性胰腺炎、 急性阑尾炎、急性菌痢初起以及某些热性病过程中出现高热、神昏、谵语、痉厥、发狂等而有阳明腑实证者，均可加减使用。 药理研究证明，方中大黄的有效成分具有泻下作用，不耐高温，若长时间煎煮，泻下成分即遭破坏，证实了仲景先煮枳实、厚朴，后下大黄的用法是非常可贵和正确的用药经验。;本方为泻下峻剂，胃肠无热结，或气阴亏虚者均不宜用。 中病即止，慎勿过剂； 口腔脏器的严重梗阻、或有绞窄、坏死以及穿孔先兆等，禁用本方。 ;;〖典型病案〗 王××，男，48岁。 主诉：便秘1个月。 病史：患者一月前高烧后出现大便干结，常3～5日排便1次，近一周来便后肛门撕裂样剧痛，时带血鲜红，伴腹胀腹痛，口干口臭，纳差，小便短赤，口渴喜冷饮。舌红， 苔黄燥，脉滑数。 ;诊断：便秘（燥热内结） 治则：清热润肠 方药：小承气汤加减。大黄9克、枳实9克、厚朴12克、火麻仁15克、白芍15克、生地 15克、槐花12克。 按语：患者因高热伤津、肠道失润出现便干，随着病期的延长而见阳明腑实证，且燥粪内结难出，日久至肛门撕裂。此证治疗当清、润并行。故方中既以小承气汤泻