非静脉曲张性上消化道.pptVIP

评估出血的严重程度 Endoscopic findings in peptic ulcer disease as predictors of rebleeding Endoscopic finding and rebleeding rate within 72 hours Spurting artery, 90%–100%Actively oozing blood, 80%Visible vessel, 40%–60%Adherent clot, 20%–25%Flat pigmented spots on ulcer, 13%Clean ulcer base, 5% 抑制胃酸分泌药物的作用机理 胃内 pH 对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 pH与人胃蛋白酶活性 pH 1~ 4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4时活性明显降低 pH 6以上时活性完全丧失 出血风险比较 NSAIDs NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs Cox-2 NSAIDs 何为心血管高危患者？ 有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常； 同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变；病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等 需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物 共识意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中） 内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？ Sung JJ.Ann Intern Med 2010 试验组：阿司匹林+PPI 对照组：安慰剂+PPI 再出血率有变化，但无统计学差异 心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后，应立即停止ASP的使用； 目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP； 出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？ 停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率 Sung JJ.Ann Intern Med 2010 心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性 - 使用多于心脏支架植入有关 - 支架植入30天内停药后极易血栓形成 - 支架种类：药物洗脱与否 共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证据等级：中） 有出血史的患者,ASA＋PPI效果优于氯吡格雷 1 Chan FK, et al. N Engl J Med 2005;352(3):238-44 8.6 0.7* 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Clopidogrel ASA+Esomeprazole GI Bleeding in 12 months (%) *P=0.001 消化性溃疡出血 共识意见 12 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷 +阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中） 阿司匹林和氯吡格雷联用 可减少心血管不良事件发生率 Mehta SR. Lancet 2001 胃肠道出血风险由 0.7% 升高至 1.3% 回顾性病例对照和队列研究 结论相互矛盾（PPI+氯吡格雷） PPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率 PPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50% Gaglia MA, Am J Cardiol 2010 Juurlink DN, CMAJ 2009 Huang CC, Am J Cardiol 2010 Ray WA. Ann Intern Med 2010 原因：①回顾性研究 ②未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素 谢谢！ 各位老师对于急性“急性非静脉曲张性上消化道出血”都已经非常熟悉了。它是指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管出血、胆管出血和胃空