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STQS/QR-31-4.0 绍兴市特种设备检测院 机电类特种设备检验申报单 编号： 受检单位填写 受检单位 单位： 联系人： 电话： 统一社会信用代码： 安全管理人员： 安全管理人员联系电话： 受检单位详细地址 邮编： 安装改造大修单位 （章） 联系人： 电话： 维护保养单位 联系人： 电话： 申报代理单位 第一联 检验机构联系人： 电话： 第一联 检验机构 检验（咨询）内容及要求（委托检验项目可另附清单） 设备名称 设备代码 规格型号 出厂编号 共 台（多台可另附页） 检验性质 监督检验(□安装 □改造 □重大修理) □首检 □定期检验 □复检 □委托检验 检验依据：《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》，受检设备相关的规程、规范、规则、国家标准、有效的行业强制性规定； 收费标准：1、浙财综【2012】45号、浙价费【2004】165号、浙政发【2008】66号、浙价费【2011】249号、浙政办发【2013】109号、浙价费【2016】177号 2、委托检验费由双方根据委托检验协议决定。 约请检验日期 年 月 日前完成 取报告方式：?自取?邮寄□委托施工单位到窗口领取 企业是否接送： ?是 ?否 检验交通方式 □申报单位出车 □检验单位出车(费用由申报单位支付) 我方提供资料：?告知书；?安装、改造、大修合同书；?设备出厂资料；?人员资格证书复印件；?机电类特种设备维修保养合同；我方已阅读申报单内容，保证对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并按规定做好现场检验前相关准备工作及提供必要合作。所需检测费用由?我方?施工单位支付。 其他说明或要求： 受检单位代表签名： 单位（章） 年 月 日 承诺完成期限 该项目于 年 月 日前完成 本院填写 受理人意见： 受理人签名： 年 月 日 约定事项 本院保证检验的公证性，对检验结果负责，并对受检单位所提供的实物和技术资料保密。受检单位应在检验结束后一周内结清费用，对检验结论有异议应在收到报告后15天内以书面形式向检验机构提出。申报单经双方代表签字或盖章生效。批量报检时，设备清单应另附。 注：检验申报可在我院网上申报受理，也可在窗口或检验时申请受理；申报网址: HYPERLINK 本院地址：浙江省绍兴市袍江新区世纪东街17号 传真：0575编：312071 窗口电话：0575 0575新昌、嵊州） 0575诸暨） STQS/QR-31-4.0 绍兴市特种设备检测院 机电类特种设备检验申报单 编号： 受检单位填写 受检单位 单位： 联系人： 电话： 统一社会信用代码： 安全管理人员： 安全管理人员联系电话： 受检单位详细地址 邮编： 安装改造大修单位 （章） 联系人： 电话： 维护保养单位 第二联 申报单位 第二联 申报单位 申报代理单位 联系人： 电话： 检验（咨询）内容及要求（委托检验项目可另附清单） 设备名称 设备代码 规格型号 出厂编号 共 台（多台可另附页） 检验性质 监督检验(□安装 □改造 □重大修理) □首检 □定期检验 □复检 □委托检验 检验依据：《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》，受检设备相关的规程、规范、规则、国家标准、有效的行业强制性规定； 收费标准：1、浙财综【2012】45号、浙价费【2004】165号、浙政发【2008】66号、浙价费【2011】249号、浙政办发【2013】109号、浙价费【2016】177号 2、委托检验费由双方根据委托检验协议决定。 约请检验日期 年 月 日