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安装 编号： 煤 炭 工 业 建 设 工 程 单 位 工 程 质 量 认 证 书 单项工程名称： 单位工程名称： 工 程 类 别： 工 程 性 质： 煤炭工业神华乌海能源建设工程质量监督站 年 月 日 煤炭工业建设工程质量监督总站制 单位工程名称 资金来源 建设单位 项目负责人 勘察单位 资质 项目负责人 设计单位 资质 工地代表 施工单位 资质 施工负责人 监理单位 资质 总监理工程师 检测单位 资质 负责人 设计工程量 完成工程量 计划工作量 完成工程量 开工日期 竣工日期 工程内容及技术特征： 各方责任主体质量行为（结合日常监督）情况： 参建该工程的各单位以及设备、材料的供应商均由建设单位组织招标确定。各单位全部按合同履行其职责，质量行为符合相关法律、法规要求，没有违反强制性标准行为。 质量核查结果： 1、分部工程共 分部，其中优良 分部，优良率 % 2、质量保证资料共核查 项，其中符合要求 项，经鉴定符合要求 项 3、观感质量评定应得 分，实得 分，得分率 % 工程质量认证等级 合格 认证意见： 该单位工程质量等级核定为合格 总工程师审核： 站长签发： 认证组人员（签名） 工程质量监督站（公章） 年 月 日 组长： 成员： 注 ：此表由矿区质量监督站填写 1.本认证书一式3份，质监站存档1份，发给建设、施工单位各1份。 2.工程类别：填矿建、土建或机电安装。 3.工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。 工程质量评价表 工程竣工技术 资料核查意见 建设参与各方已经提交了经签字盖章、内容填写齐全的工程质量《合格证明书》，经抽查的工程实物竣工质量、技术资料基本符合规定要求 有无违反法规、规章、强制性标准情况 在本工程基础、主体结构和装饰阶段进行了监督检查。经审查，建设参与各方质量保证体系基本达到规定要求，有关人员质量责任制基本落实。 历次监督抽查质量情况 在施工期间共进行了 几 次质量监督检查，每次检查的形象进度、抽查部位，每次实物质量检查结果 施工过程中出现的质量问题的整改情况 在质量监督抽查中共开出《整改通知单》几张，均已经收到经各方签证的书面整改回复。经现场复查，质量问题已经基本按要求进行了整改 工程竣工验收的情况 经监督，本工程已经通过建设单位 年 月 日组织的竣工验收。经抽查，工程竣工标准符合规定；工程竣工验收的组织形式、验收程序、验收内容正确；工程实物质量与质量保证资料无重大缺陷；竣工验收人员及验收文件齐全；工程建设参与各方主要质量责任人签字手续齐全。 对工程质量缺陷的处理意见 工程施工（设计）中存在的—缺陷，已经要求建设单位提交设计（有关专家、专业机构）提供处理意见（论证）和处理方案，按处理意见处理后，经各方验收合格后，把验收意见交本站备存 工程质量方面还存在哪些缺陷或加以说明的问题 安装专业监督员： 安装主管： 年 月 日 附件一 质量保证资料核查表（机械设备） 工程名称： 序 号 名 称 份 数 核查情况 1 单位工程开工报告 2 施工图及图纸会审记录 3 施工组织设计或施工技术措施 4 班组施工记录 5 隐蔽工程检查验收记录 6 单位工程质量事故及处理记录 7 设计变更及工程更改记录 8 单位工程竣工报告 9 材料（设备）代用单 10 单位工程竣工图 11 原材料（设备）出厂合格证 12 工程定位测量记录 13 设备基础检查记录 14 管路试压检查记录 15 空、重载调试记录 16 二次灌浆强度试验记录 17 随机技术文件 18 开箱检查及设备零部件清点记录 19 压力容器耐压试验记录 20 排水管路灌水、通水试验记录 核查单位 （质监站） 专业监督工程师： 年 月 日 附件二 质量保证资料核查表（金属井架及井筒装备） 工程名称： 序 号 名 称 份 数 核查情况 1 单位工程开工报告 2 施工图及图纸会审记录 3 施工组织设计或施工