公司首次公开发行股票IPO高管调查表.docVIP

PAGE PAGE 1 高管调查表 为_____________公司首次公开发行股票项目，需要公司的董事、监事、高管提供以下资料并填表： 1、身份证复印件； 2、本人工作和学习经历、学历学位证明文件复印件； 3、近亲属名单和现任职单位； 4、 调查人及近亲属对外投资情况（如有，请填写投资单位名称和股权比例；如无，填写“无”） 5、调查人及近亲属涉及诉讼情况的说明（如有，请单独出具说明；如无，填写“无”） 6、本人涉及重大负债、行政处罚或刑事处罚的说明。 一、工作和学习经历调查表 工作经历（含本公司） 起止时间 公司（单位）/部门 职位（等级） -- 教育及培训（从大中专以上起填） 起止时间 学校（机构） 专业/内容 学历（证书） 二、被调查人在外任职情况表 任职情况指：担任公司董事、监事、高级管理人员（总经理、副总经理、财务负责人、董事会秘书，及其他该公司章程规定的高级管理人员）。 起止时间 企业名称 职务 主营业务 在公司及关联方企业领薪情况 三、被调查人对外投资情况表 对外投资情况：包括直接投资及间接控制的企业。 企业名称 主营业务 注册资本 本人持股比例 五、近亲属调查情况调查表 被调查人配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母 （1）配偶情况情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称 主营业务 投资单位名称 股权比例 诉讼情况 （2）年满18周岁的子女及其配偶情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称 主营业务 投资单位名称和股权比例 诉讼情况 （3）父母及配偶的父母情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称 主营业务 投资单位名称和股权比例 诉讼情况 （4）兄弟姐妹及其配偶情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称 主营业务 投资单位名称和股权比例 诉讼情况 （5）配偶的兄弟姐妹情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称 主营业务 投资单位名称和股权比例 诉讼情况 （6）子女配偶的父母情况调查 姓名 与被调查人关系 现任职单位名称 主营业务 投资单位名称和股权比例 诉讼情况 六、本人的诉讼情况说明 七、本人涉及重大负债、行政处罚及刑事处罚的说明 本人确认，以上填写情况属实并且没有遗漏。 被调查人签字： ______________________________ _____年____月_____日