2016版病案首页填写说明课件.pptxVIP

;提 纲;《规范》解读; 住 院 过 程 信 息;入院时间：是指患者实际入病房的接诊时间； 出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 诊断名称：一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断：包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 ;【病历摘要】 5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热呕吐5 天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变， 考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。 【诊断示例】 主要诊断: 病毒性脑膜炎 其他诊断: 法洛氏四联症 【案例评析】 本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。;病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 ;案例 2 ;案例 3 ;案例 4 ;案例 5 ;以某种临床