股骨髁上骨折诊治 课件.ppt

髁部骨折术后处理 闭合骨折。术前半小时应用静脉抗菌素，术后继续用1-2天。 股四头肌等长收缩运动带动髌骨上下活动应于术后第一日开始，手术后5天内，由于机体对手术创伤的反应，会出现膝关节周围组织水肿，此时皮肤和关节囊的切口尚未愈合，应卧床休息，患肢膝关节制动。但此时应及时进行股四头肌等长收缩的功能锻炼，每日200～300次。术后第5天后，关节肿胀基本消退，伤口初步愈合，此时应开始进行膝关节不负重的自主屈伸活动每日200～300次。也可用膝关节持续被动活动器（CPM），进行术后康复锻炼。CPM从屈膝30°开始，逐渐增加角度，每日持续4小时以上。 髁部骨折内固定取出时间 老年人如有局部持续疼痛症状，可以取出，年轻患者无与内固定相关症状，不应常规取出。内固定取出应延迟至术后18-24个月，取出后应扶双拐负重4-6周。 内固定取出应延迟至术后18-24个月，取出后应扶双拐负重4-6周。 股骨髁上骨折并发症 骨折不愈合 内固定失效 膝关节活动受限 感染 股骨髁上骨折并发症 骨折不愈合：保守治疗，不愈合的发生率高达22%最近的文献报道ORIF的不愈合率为0－4%骨折不愈合最常见于髁上区域，很少发生在髁间部位。 股骨髁上骨折并发症 骨不愈合的原因 1.明显的骨缺损2.高能量损伤，尤其是伴随开放污染和骨膜剥脱3.骨折固定不合适4.没有进行有效的自体植骨5.伤口感染  股骨髁上骨折并发症 不愈合的治疗：非常困难，最有效的处理措施是预防，包括稳定的内固定和早期关节活动。髁上区域骨折常导致关节僵直，进而在不愈合的部位出现假关节，产生接近关节部位的活动。 股骨髁上骨折并发症 不愈合的治疗，可采用切复内固定，皮质骨剥除或去除周围增生骨后进行大量自体骨植骨。加用拉力螺钉或通过加压器在不愈合部位产生加压，都会明显增加固定的稳定性。对所有的病例，充分的膝关节松解和膝关节活动锻炼对减少髁上区域的应力非常重要。如果远端没有足够的骨质应用内固定器械，则进行挽救性治疗，对老年病人进行全膝置换，对年轻病人用长的跨关节髓内钉固定。 股骨髁上骨折并发症 固定失效： 任何类型的手术方法和内固定物都可能会发生。 失效因素：1.髁上明显粉碎2.存在明显骨质减少的老年病人3.低位髁上和髁间骨折而难以得到坚强固定4.患者对康复训练计划依从性差5.感染 股骨髁上骨折并发症 内固定失效： 如果术中判断骨折固定稳定性不足，应认真考虑是否需要附加措施，比如植骨，加用骨水泥，或内侧钢板。如果仍不能得到合适的固定，应推迟功能锻炼，严密观察制动肢体是否出现固定失效。如果确认出现了固定失效，则根据原始损伤和固定失效的类型判断进行翻修术还是继续观察。 股骨髁上骨折并发症 内固定失效 无论何时出现固定失效，都应考虑感染的问题，尤其是在晚期诊断的固定失效。在治疗前，应进行充分的术前工作，包括血常规，ESR，CRP，穿刺物培养和革兰氏染色。如果怀疑或确诊感染，要考虑进行分期重建。 股骨髁上骨折并发症 膝关节活动受限： 关节周围骨折后活动受限是常见的并发症，预防是最有效的治疗方法。 坚强内固定后早期功能活动对避免后期僵直和挛缩非常重要。这在髁间受累时尤为明显 股骨髁上骨折并发症 膝关节活动受限 活动受限的原因： 1.关节面复位差2.内固定物进入关节3.关节粘连4.关节囊或韧带瘢痕形成5.关节外肌肉挛缩6.创伤性关节炎。 髁上骨折并发症 感染 最常见的早期并发症，随着手术技术的改进和手术适应症的选择，降低到7%甚至更低。 髁上骨折并发症 感染 感染的因素：高能量损伤伴明显的软组织剥离或无血供骨折块出现，开放骨折，手术操作过大，时间过长，骨折固定不合适 髁部骨折并发症 感染 降低感染的措施：手术入路应该细致进行，提倡锐性分离，皮瓣尽可能不用自动牵开器，围手术期应给予静脉用抗生素，有些研究者提出间接复位，生物学固定技术可降低感染率。术中仔细的止血后放置引流，在完成骨折的复位固定后应能够允许术后早期主被动活动，这对降低感染率非常重要。 髁部骨折并发症 感染 降低感染措失 对于开放骨折，应首先紧急清创，必要时将伤口敞开，进行一系列的扩创，直到可以关闭伤口。抗生素珠链的应用可以明显降低开放骨折感染率，还可能减少后期清创手术的次数，从而降低费用。防止这个并发症的关键是在整个围手术期都要保持高度的警惕。 髁部骨折并发症 感染 感染的处理 开放骨折伤口应进行反复的扩创清创，同样也可以应用抗生素珠链，伤口可以在放置珠链和引流后闭合。关节外受累不放置珠链时，应使伤口敞开等待延迟的一期或二期闭后。在确诊急性深部感染后，应持续应用静脉抗生素6周 【预防