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吊装安全作业证
编号：
吊装地点：
吊装工具：
吊装指挥人：
吊装作业人：
吊装内容：
项目负责人：
作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
序号
主要安全措施
确认人
1
吊装作业人人员持证上岗
2
作业人着装符合工作要求
3
作业现场设置有安全警戒标志（警戒线），设有吊装指挥人、监护人
4
作业前对吊装工具进行检查，各机具及安全附件安全可靠
5
作业人员分工明确，确定有明确的联络信号
危害辨识：
需要补充的安全措施;
安全措施编制人：
组织实施人：
监护人：
区域负责人意见：
审核部门意见：
年 月 日
审批部门意见：
年 月 日
以上内容经检查全部落实。
（分段）项目负责人或当班班长检验后签字：
年 月 日
一联（黑） 二联（红） 三联（蓝）
断路作业通知单
编号：
申请单位
作业单位
断路时间
年 月 日 时至 年 月 日 时止
断路原因
断路地段示意图：
审批部门负责人（签字）：
接收单位负责人（签字）：
一联（黑） 二联（红） 三联（蓝）
断路安全作业证
编号：
申请单位
作业单位
断路时间
年 月 日 时至 年 月 日 时止
断路原因
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
年 月 日
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人（签字）：
年 月 日
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
年 月 日
完工验收：
断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）：
年 月 日 年 月 日
一联（黑） 二联（红） 三联（蓝）
盲板抽堵安全作业证
生产单位： 编号：
设备管
道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
作业人
监护人
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽
盲板示意图：
编制人：
年 月 日
安全措施：
生产车间（分厂）负责人：
年 月
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