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PPI在防治抗血小板药物消化道损害中的地位：争论尚未平息 刘 健 北京大学人民医院心脏中心 抗血小板治疗与消化道损伤 2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636）。 该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用。 PPI降低氯吡格雷的益处？ 2008年10月，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）联合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用PPI，实际上其中许多患者也会同时服用氯吡格雷 。 根据上述研究结果，FDA在今年1月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师应重新评价应用PPI的必要性。 MEDCO研究：PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应 TRITON-TIMI 38研究显示：氯吡格雷和普拉格雷治疗患者应用PPI,未增加心血管事件危险 氯吡格雷或普拉格雷治疗患者，应用PPI与3天和30天时事件危险无相关性 2009年5月7日SCAI声明：对有胃肠道症状的支架置入患者， 将PPI换用其他对于烧心和溃疡有效的药物 总结：氯吡格雷 vs. PPI 质子泵抑制剂（PPIs）主要通过CYP2C19代谢 但CYP2C19不是氯吡格雷主要代谢途径，氯吡格雷主要通过CYP3A4代谢，将前体药代谢转化成活性药 既往PPIs影响氯吡格雷代谢的研究，多为回顾性分析或小规模研究结果，混杂因素不能去除，尚不能说明因果关系 两项最新研究证据表明：同时使用PPI治疗不影响氯吡格雷治疗的临床获益 为明确PPI与噻氯吡啶类药物合用的临床安全性，需要前瞻性随机对照研究证据 谢 谢 ！ 随机分组时PPI的使用情况 n=4529, 占总受试人群的33% PPI种类 治疗个体（率） 泮妥拉唑 1844 (40%) 奥美拉唑 1675 (37%) 埃索美拉唑 613 (14%) 兰索拉唑 441 (9.7%) 雷贝拉唑 66 (1.5%) O’Donoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7 TRITON TIMI38结果显示：PPI不影响氯吡格雷治疗或普拉格雷治疗的主要临床结局终点，与MI、支架血栓形成和出血危险降低均无显著相关性 1.00 （0.85-1.16) 1.01 (0.60-1.71) 0.98 (0.80-1.19) 1.02 (0.85-1.22) 0.99 (0.83) 普拉格雷 校正HR (95%CI) 1.00 （0.86-1.15) 临床净终点* 氯吡格雷 校正HR (95%CI) CV死亡、MI或卒中 0.96 (0.82-1.12) CV死亡 0.97 (0.82-1.14) MI 1.00 (0.84-1.18) 支架血栓形成 （ARC确诊或疑诊） 1.12 (0.78-1.59) *死亡、MI、卒中或非CABG相关TIMI大出血 O’Donoghue ML et al. Lancet September 1, 2009 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61525-7 校正HR = 0.94，95%CI 0.80–1.11，P = 0.46 校正HR = 1.00，95%CI 0.84–1.20，P = 0.97 TRITON-TIMI 38研究根据PPI应用分层， 4529例患者3天和30天时结局 血栓事件vs.消化道损伤，如何权衡？ “考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。” Clopidogrel Medco Outcomes study的研究者Dr Erick J Stanek “医生需要花时间与患者沟通合用PPI的风险，并且无论如何不能停用氯吡格雷。” San Antonio,Texas大学健康科学中心 Dr Steven Bailey SCAI(美国心血管造影和介入学会）推荐： 如果合适，对有胃肠道症状的支架置入的患者换用其他对于烧心和溃疡有效的药物，包括抗组胺（H2)的药物或其他的抑酸药，如，雷尼替丁, 西米替丁或其他的抑酸药。 如果某些患者由于疾病问题仍然必须服用PPI，则应该在心内科、消化科或全科医生的指导下使用 目前的研究结果之间差异很大，需要做更多的研究证实两者的关系 对同时服用氯吡格雷和PPI患者的临床转归一直有很大争议。既往研究显示，PPI可降低氯吡格雷的抗血小