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附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表 门诊号*： 是否住院：□是 □否 住院号： 姓名*： 性别*：□男 □女 监护人姓名： 身份证号： 出生年月*： 年 月 日 单位： 联系方式*： 病人属于*：□本县区 □本市其他地区 □本省其他城市 □外省 □港澳台 □外籍 现住址*： 省 市 县（区） 患者职业*： □儿童 □学生 □农民 □民工 □餐饮食品业 □医务人员 □干部职员 □离退人员 □教师 □家务及待业 □其他 发病时间*： 年 月 日 就诊时间*： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：JX0794212014 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填一项） 全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 □发热 ℃