CRRT患者的代谢特点和营养策略分析.pptVIP

CRRT患者的代谢特点及营养策略 宁夏医科大学总医院重症医学科 王晓红 2016年8月6日 急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准RIFLE标准 分级 肾小球滤过率标准 尿量标准 急性肾损伤危险(Risk) 血清肌酐升高1.5倍 0.5ml/kg.h 持续6h 急性肾损伤(Injury) 血清肌酐升高2倍 0.5ml/kg.h 持续12h 急性肾衰竭(Failure) 血清肌酐升高3倍，或血清肌酐4mg/dl伴血清肌酐急性上升0.5mg/dl 0.3ml/kg.h 持续24h，或12h无尿 肾功能丧失(Loss) 肾功能完全丧失超过4周 终末性肾功能丧失 (End-stage kidney disease) 肾功能完全丧失超过3月 • 10～30％ 重症患者合并AKI，5～10％的AKI患者需要CRRT治疗 • 因素： – 摄入不足与分解增加 导致能量与营养的负平衡 营养状况 – 加重负平衡，营养不同，分子清除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂 • 了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提 Uchino S, et al. Inten Care Med. 2007;33(9):1563 AKI/ARF in ICU AKI/ARF患者CRRT时面临的困难 处于严重的疾病状态和/或多器官功能损害，由 此导致严重应激及代谢紊乱 肾脏本身病理改变 肾脏代谢、平衡功能丧失 RRT对营养状态影响的“双面性” 影响营养治疗目标的实现 能量与营养素丢失量较难评估，特别是接受 CRRT治疗期间 J Am Soc Nephrol 1999, 10:581-593 AKI/ARF时营养代谢改变的特点 AKI/ARF时体内代谢改变： – 底物的利用异常 – 胰岛素抵抗 – 高分解代谢：EE明显 – 酸中毒：激活分解代谢和AA酸氧化 – 儿茶酚胺水平增加 分解代谢及代谢率增加 Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2449 ARF/CRRT对营养代谢的影响 • CVVH滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩 的功能 • 小分子物质（葡萄糖、氨基酸、维生素和 微量元素等）以及中小分子蛋白质等营养 物质均可以经滤膜丢失 • 激活生物不相容 刺激蛋白质分解 ARF/CRRT对营养代谢的影响 • 营养丢失 – 热量丢失 – 营养素丢失：Glu/AA、Vits 、柠檬(citrate)  – 电解质丢失：磷酸盐、镁，钾 – 短链蛋白（shot‐chains）清除：激素、介质 CRRT对糖代谢的影响 CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜 CRRT期间，糖的丢失量大约 40~80 g/d CRRT对糖代谢的影响 当病人血糖水平为100 mg/dL 应用无糖置换液CRRT 滤过流速保持在2.5 L/hr 当病人血糖水平为150 mg/dL时， 葡萄糖丢失约 90g or 360 kcal/d 葡萄糖丢失约 60 g or 240 kcal/d CRRT对蛋白质代谢的影响 各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加 激活蛋白质分解代谢 – 蛋白质分解代谢: ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.5~2.0g/kg – 氨基酸谱发生改变 炎症介质释放 炎症反应、血液丢失，但这种丢失比起严重疾病打击后已存在的应激反应则可忽略不计 Adv Ren Replace Ther. 2002;9:229–244 CRRT时蛋白质（AA）丢失 氨基酸/蛋白质丢失量：7-50 g/day – AA：小分子物质（MW为145Da），其筛漏系数接近1，受超滤量不同影响 – 每升置换液约丢失氨基酸 0.2g，10-15％ CRRT相关的蛋白质丢失 影响蛋白质丢失量的因素： – 滤器大小 (膜面积) 和材料 – 溶质本身的特性（分子大小） – 置换液量越大，通过滤器次数越多，丢 失AA也越多 – 总超滤量 – 血浆氨基酸和蛋白质的浓度 置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失营养素量也越多 Laura Maursett