欧洲慢性心衰诊断和治疗指南课件.pptVIP

下列病人应首先考虑由专家治疗 不明原因的心衰 SBP100mmHg Cr150umol/l Na+135mmol/l 严重心衰 瓣膜疾病引起的心衰 利尿剂 液体超负荷时和有显著的肺淤血或外周水肿时，利尿剂是必要的，可较快改善呼吸困难和增加运动耐量（IA） 没有随机的大型的临床试验来评估利尿剂对心衰症状和生存率的影响，如果耐受，利尿剂将总是与ACE-I和β-受体阻滞剂一起应用(IC) β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂被推荐用于所有稳定的轻中重的缺血或非缺血性心肌病引起的心衰，和在标准治疗（利尿剂+ACE-I）下LVEF减少的患者，除非有禁忌症（IA) β-受体阻滞剂可减少住院率、改善功能分级，使心衰更少恶化，这些受益影响在不同年龄、性别、功能分级、不同LVEF及缺血和非缺血病因等引起的心衰病人身上观察到的情况是一致的。 （IA) 在有急性心肌梗死伴有或不伴有症状的左室功能紊乱的患者中，除应用ACE-I外，长期用β-受体阻滞剂被推荐以减少死亡率。（IB) 不同的β-受体阻滞剂有不同的临床效果，根据目前的临床试验，只有比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和nebivolol（奈必洛尔）被推荐（IA) β-受体阻滞剂起始治疗过程的建议 I? 如无禁忌，患者应在ACEI的治疗基础上 II 患者应处于相对稳定的状态，不需静脉正性肌力药物治疗和无明显液体潴留迹象 III 由极低剂量开始并滴定至大规模研究证明有效的维持剂量。如果能很好耐受前一剂量，可每1～2周剂量加倍。大多数病人可在门诊治疗 IV 短暂心衰恶化、低血压、或心动过缓可能发生于滴定过程中或其后 a 监测患者有关心衰症状、液体潴留、低血压和症状性心动过缓的迹象 b.如果症状恶化，首先增加利尿剂或ACEI的剂量；如果需要，临时减少 β-受体阻滞剂的剂量 c.如出现低血压，首先减少血管扩张剂的剂量；如果需要，减少β-受体阻滞剂的剂量 d.出现心动过缓时减少或停用可能减慢心率的药物；如果需要，减少β-受体阻滞剂的剂量，但仅在明确需要时停药 e.当患者开始稳定时，始终考虑再次采用和/或滴定增加β-受体阻滞剂 V如果正在应用β-受体阻滞剂的失代偿心衰患者需要使用正性肌力药物治疗时，应首选磷酸二酯酶抑制剂，因其血流动力血效应不被β-受体阻滞剂拮抗 以下患者应就诊专科机构 严重心衰III/IV级 不明原因 相对禁忌征：无症状心动过缓和/或低血压 低剂量即不耐受 曾使用β-受体阻滞剂并因症状而停药 怀疑支气管哮喘或严重肺部疾患 心衰患者β-受体阻滞剂禁忌证 支气管哮喘 严重支气管疾患 症状性心动过缓或低血压 β-受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的剂量和滴定方式 关于β-受体阻滞剂几个大型临床试验 醛固酮受体拮抗剂 在进展性心衰（NYHAIII-IV）病人中除ACE-I、 β-受体阻滞剂和利尿剂外醛固酮受体拮抗剂被推荐（IB) 在心梗后有左室收缩功能紊乱和心衰体征或糖尿病的患者中醛固酮受体拮抗剂被推荐应用已减少发病率及死亡率（IB)。 保钾利尿剂 只有在已使用了ACEI，或在严重心衰时已联合应用了ACEI和低剂量醛固酮抑制剂的情况下，低钾血症仍持续时才能加服保钾利尿剂（I类，C级）。这种情况下补充钾剂通常无效（III类， C级） 低剂量安体舒通不被看作保钾利尿剂。目前，保钾利尿剂包括氨苯蝶啶、阿米洛利和相对高剂量的安体舒通， 应用所有保钾利尿剂时应经常监测血肌酐和血钾。建议在治疗开始后每5～7天测量血肌酐和血钾，直到指标稳定。此后，可每3～6个月进行检测。 血管紧张素II受体拮抗剂(ARBS) ARBS能被用于不能耐受的有症状的心衰患者改善死亡率和发病率（IB） ARBS和ACE-I在慢性心衰患者中死亡率和发病率有相似的效果， （IIa B） 在有体征的心衰或左室功能紊乱的急性心肌梗死患者中， ARBs和ACE-I在死亡率上有相似或相等的效果（ IA） 用ACE-I后症状仍持续的患者可联合应用ARBS以减少死亡率（ IIa B）和减少住院率（IA）。 在ACE-I 上联用ARBS 在经ACE-I治疗症状持续的病人加用ARBS可改善死亡率和发病率 Val-HEFT Valsartan+ ACE-I显著的减少住院率、改善症状、改善生活质量。 CHARM 坎地沙坦+ ACE-I显著的减少心血管死亡。 VALIANT 联合应用ACE-I和 ARBS对比单独应用任一种药物有相似的效果，但却有更大的副作用。 综合荟翠分析建议在单独用ACE-I症状持续的患者通过ACE-I和 ARBS阻断肾素血管紧张素系统可起到双重抑制的有益作用，但可能因为低血压、肾损害或高钾而使两者联用不能继续，应密切监测血压、肾功能和