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口腔科指控持续改进报告 　　医疗质量检查及持续改进措施　　医疗质量检查及持续改进措施　　医疗质量管理与持续改进方案　　及质量考核标准　　输血科　　一、质量管理相关目标及相关评价指标　　质量管理相关目标　　1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。　　2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。　　3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。　　4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。　　5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。　　相关评价指标：　　1.开展成分输血比例≥90％。　　2.输血适应症合格率≥90％。　　输血科质量考核标准　　XX年5月份院感质量检查通报　　各科室：　　根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：主要存在问题及得分:　　附表：各科室院感质量检查成绩汇总图　　院感办XX年5月31日　　XX年5月份院感质控分析及持续改进记录　　一、本月质控重点：　　1、对4月份存在问题整改情况进行追踪；　　2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训3、消毒灭菌与管理4、医疗废物管理5、院感专项检查二、上月存在问题落实整改　　3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不到位的科室是骨-神经外科护理。三、各科室主要存在问题　　1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。　　2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。　　3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分　　类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。　　4、院感专项督导检查：　　本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。　　市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要求；三是内窥镜室清洗消毒与诊疗工作未分开，未配备高压水枪；四是产房布局流程不合理，无隔离分娩及隔离待产室；五是手术室手术器械不符合规范要求，未做到集中供应；六是消毒供应室布局流程不合理。　　针对以上存在问题进行整改，因条件所限，除内窥镜室存在问题未整改到位外，其他问题全部整改。四、院内感染及抗生素使用情况：　　本月出院病人1001人次，发生医院感染病例0例，感染率0。本月接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者115例，微生物标本送检39例，标本送检率34%；　　本月接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者2例，微生物标本送检0例，标本送检率0。　　本月未检出多重耐药菌感染病例。五、环境卫生学监测情况：　　5月17日检验科、院感办对医院感染重点科室进行了环境卫生学监测，共采样31份，包括重点科室物体表面采样18份，消毒液采样1份、灭菌物品采样6份、消毒后胃镜1份、透析液入、出口、反渗水、置换液各采样1份，阴性对照1份，5月19日检验科监测结果报告，全部合格，合格率31/31×100%=100%。　　七、存在问题原因分析：　　1、部分科室主任、护士长及院感兼职医生、兼职护士对科室工作人员要求不严格，相关记录不全或不及时。　　2、科室因住院病人多，工作繁忙，对院感工作存在制度执行不严格、不到位的情况。八、整改措施：　　1、对检查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对能立即整改的问题立即整改，对不能立即整改的限期整改，并形成书面材料下发科室，进行整改、验证，使院感质量得以持续改进。　　2、科