慢性收缩性心力衰竭治疗进展.pptVIP

心力衰竭的临床评定 一、临床评估 （一）、心脏病性质及程度判断 1.收缩性心衰的临床表现 （1）、左心室增大、左心室收缩默契容量增加及Lvef≤40% （2）、有基础心脏病史、症状及体征 （3）、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留等症状 2.二维超声心动图及多普勒超声检查 （1）诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病 （2）定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜及血管结构、瓣膜狭窄定量、关闭不全程度、测量Lvef、Lvedv、Lvesv （3）区别舒张功能不全和收缩功能不全：Lvef≤40%为收缩功能不全 （4）Lvef及Lvesv是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。 （5）为评价治疗效果提供客观指标 3、核素心室造影剂核素心肌灌注显像： 心室造影可准确测定左室容量，lvef及室壁运动、心肌灌注显像可诊断心肌缺血及心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。 4、X线胸像：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。 5、心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息 6、冠状动脉造影：有心绞痛或既往有心肌梗死、需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影，也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病，但不能判断存活心肌。 7、判断存活心肌的方法： （1）刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验（DSE），临床应用价值已为公认敏感性80-85%，特异性85%，简便、安全、价低，故为首选。 （2）核素心肌灌注显像及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖（FDG）判断心肌活性的正电子发射断层摄影（PET），敏感性90%，特异性70%，PET是最可靠的无创方法，但价高，技术复杂，不能做常规。 8、心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，有助于明确心肌炎症性或浸润性病变。 （二）心功能不全的程度判断 1、NYHA心功能分级：心衰患者LVEf与心功能分级症状并非完全一致 I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动有心衰症状（呼吸困难乏力） III级：低于日常活动有心衰症状 IV级：休息时有心衰症状 2、6min步行试验：在特定情况下，测量在规定的时间内步行的距离。 （三）液体潴留及其严重程度判断 每次随访时应记录患者体重 颈静脉、肝颈静脉回流征 肺、肝充血情况 下肢及骶部水肿 腹水 液体潴留的判断对决定是否需要利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 故体重测量是有效的判断液体潴留的方法 （四）其他生理功能检查 1、有创血流动力学检查主要用于严重威胁生命、并对治疗无反应的泵衰或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断时 2、心律失常时可行Holter检查 二 心衰的治疗评估 （一）临床评估：1、NYHA 2、6min步行试验 （二）疾病死亡的评估 1、死亡率：主要指标，但并不能完全评价疾病进展 2、综合评价疾病进展包括以下方面： （1）死亡 （2）猝死 （3）症状恶化 （4）因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新药治疗 （5）因心衰或其他原因需住院治疗，其中住院事件在临床和经济效益方面最有意义 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物：利尿剂、ACEI、β阻滞剂、洋地黄 一、利尿剂 （一）、在心衰治疗中的地位与作用 1、与任何其他治疗心衰药物相比，利尿剂 能更快地缓解心衰症状，使肺水肿或其它 部位水肿在数小时或数天内消退。相反： 洋地黄、ACEI、β阻滞剂可能需要数周或数 月方显效。 2、利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体 潴留的药物，虽然洋地黄和小剂量ACEI也能 增加尿钠排泄，但很少有心衰患者不使用 利尿剂而能保持钠平衡者，试图用ACEI替代 利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血。 3、合理使用利尿剂是其它治疗心力衰竭药 物取得成功的关键因素之一，如利尿剂用 量不足造成液体潴留会降低对ACEI的反应， 增加使用β阻滞剂的危险，不恰当地大剂 量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加 ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，所有 这些充分说明，恰当使用利尿剂是唯一有 效治疗心力衰竭措施的基石。 （二）、临床应用 1、适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂 2、起始和维持：小剂量开始：速尿20mg DCT 25mg 并逐渐增加至尿量增加，体重每日减轻 0.5-1.0Kg。一旦病情控制即以最小剂量维持，一般需无限期使用 3、制剂选择： （1）肾功正常：轻度液体潴留：噻嗪类 100mg/d已达最大效应（量效曲线已达平台） （2）肾功异常：明显液体潴留：袢利尿剂，量效曲线呈线性关系，故剂量不受限制 4、对利尿剂的反应和利尿剂抵抗： 心衰以后→肠管水肿或 小肠低灌注→吸收障碍→再大利尿剂