压疮风险评估与登记报告制度.docx

压疮风险评估与登记报告制度 　　压疮风险评估与报告制度　　对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。　　各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。　　对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。　　1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。Braden评分压疮风险评估与登记报告制度)患者，必须进行Braden评分筛查。　　评分在13-16分患者，加强健康教育，根据患者情况采取相应措施，避免压疮发生；Braden评分〈12分的压疮高危患者，床旁悬挂警示标识、填写难免压疮申报表，按流程上报，并采取措施，预防压疮发生。　　4.发生压疮时，按要求填写“压疮报告表”并上报，对压疮及高危患者加强管理，定期监控，做好记录。　　5.根据压疮分期及患者情况采取治疗措施，必要时申请会诊。　　6.护理部、科护士长定期督查。　　2　　患者发生跌倒/坠床的应急预案及处理流程　　【应急预案】　　1、患者发生跌倒、坠床等意外损伤时，当班护士立即察看、安慰患者，采取保护措施，同时通知医生，检查患者受伤情况，测量生命体征。　　2．根据患者受伤情况积极进行相应处理，必要时做X光或CT检查。　　3.报告科主任、护士长、护理部，夜间、节假日报告值班护士长。　　4.严密观察病情，做好记录，严格交接班。　　5.必要时与家属沟通。　　【处理流程】　　3　　本科室开展的临床路径及工作流程；　　压疮风险评估与报告制度　　1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。　　2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。　　3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。　　4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。　　5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：院外带入压疮；风险因素评估≤14分者；院内新发压疮。　　6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。　　7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。　　8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。　　备注：原新华医院护理管理制度中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。　　压疮诊疗及护理规范　　一、定义：　　压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。　　二、好发部位：　　压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。　　1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。　　2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。　　3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。　　4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。　　三、诊断：　　1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。　　2、炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改　　善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。　　3、溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期。　　浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。　　坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者