阑尾炎住院病历.docVIP

.. . 姓 名： 蒋留贯 病 区： 外科病区 性 别： 男 出 生 地： 江苏泰兴 年 龄： 59 住 址： 江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄602号 职 业： 农民 陈 述 者： 患者本人 单 位： 无 可靠程度： 可靠 民 族： 汉族 入院日期： 2014-09-28 23:37 婚 姻: 已婚 记录日期： 2014-09-28 23:41 联系人： 农民 关 系： 患者本人 主 诉： 转移性右下腹痛13小时 现病史： 患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。 既往史： 既往无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。 个人史： 生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。 家族史：无家族性疾病史。 体 格 检 查 T36.7℃ P78次/分 R18次/分 一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，对光反射存在 。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸廓两侧对称 ， 无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率78次／分　心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器 未查 ，肛门未查 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在 。巴彬斯基征未引出 ，奥贲汉姆氏征未引出 ，克尼格氏征均未引出 。 专科情况：腹平坦，对称 ，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（—），肝脏：未触及 ，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规：Hb149g/L，wbc10.32*10^9/L,N0.834,L0.127 初步诊断：急性阑尾炎 医师签名： 于洪球