公共场所供水单位建设项目卫生审查验收和许可.doc

卫生许可证申请表 （公共场所） 申 请 单 位： XXX酒店 申 请 日 期： 如实填写 大连市卫生健康委员会 填 报 材 料 要 求 本表适用于各类由市卫计委审批的公共场所的卫生许可申请。 填写此表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改。 使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3规格），打印内容标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字，复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请表提交材料目录的顺序分类，各项材料应当使用明显标志区分； 除检验报告及官方证明文件外，申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章； 委托办理的需要提交授权委托书，并提供受委托人身份证明。 大连市公共行政服务中心 卫健委审批办 地址：甘井子区东北北路101号 联系电话申请单位 XXX酒店 经济性质 如实填写 注册地址 申报单位营业执照地址 法定代表人 (负责人/业主) 如实填写 经营地址 申报实际经营地址 单位电话 如实填写 建筑面积 应与建筑规划许可一致2 员工总人数 如实填写 从业人员数 如实填写 卫生管理部门 如实填写 卫生管理 人 员 如实填写 职务 如实填写 统一社会 信用代码 如实填写 设计审查 认可书号 如实填写 联系人电话 如实填写 申请许可事项 □新办 □延续 □变更 □补办 原卫生许可证号 如实填写 申请许可项目 如实填写 申 报 材 料 目 录（按申请许可事项准备下列材料） 新 办 卫生许可证申请表 法定代表人（负责人）身份证明 经营场所地址方位示意图，经营场所平面图和卫生设施布局平面图（标明比例尺寸、 包括功能间、卫生设施、设备等） 公共场所卫生管理制度 公共场所卫生检测或评价报告 使用集中空调通风系统的，提供集中空调通风系统卫生检测或者卫生学评价报告 如委托办理的，还需提供：授权委托书、委托人及被委托人身份证复印件。 延 续 卫生许可证申请表 原卫生许可证 如委托办理的，还需提供：授权委托书、委托人及被委托人身份证复印件。 变 更 卫生许可证申请表 原卫生许可证 变更后的营业执照复印件（通过国家企业信用信息公示系统在线获取并核验营业信息，免于提交）（变更经营项目、经营场所地址的参照新办卫生许可提供材料） 如委托办理的，还需提供：授权委托书、委托人及被委托人身份证复印件。 补 办 卫生许可证申请表 法定代表人（负责人）身份证明 遗失声明 如委托办理的，还需提供：授权委托书、委托人及被委托人身份证复印件。 公共用品用具清洗消毒 清洗方式： 自行清洗：□手工清洗 □机械清洗 如实填写 （填设备名称） 外送清洗：单位名称 如实填写 （提供委托清洗合同及营业执照） 消毒方式： 物理消毒：煮沸消毒物品： 如实填写 蒸汽消毒物品： 如实填写 消毒柜消毒物品： 如实填写 消毒柜种类：□ 紫外线 □ 红外线 □ 臭氧 □其它 如实填写 化学消毒：药物名称 如实填写 消毒物品 如实填写 药物名称 如实填写 消毒物品 如实填写 其他方式：名 称 如实填写 消毒物品 如实填写 名 称 如实填写 消毒物品 如实填写 一次性用品： □ 茶杯 □拖鞋 □ 袜套 □剃刀 □ 胡刷 □ 其它 如实填写 公共场所及卫生设施 设 施 名 称 间 数 面 积（m2） 所 在 位 置（楼 层） 住 宿 场 所 客 房 （以下表格如实填写，无划“/”） 清洗消毒间 储藏间（布草间） 洗 衣 房 员工工作间 员工更衣间 公共卫生间 清 洁 间 其 他 美