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正确掌握剖宫产手术指征 演讲人——杨飏正确掌握剖宫产手术指征 妊娠28周后，经腹途径切开子宫而娩出胎儿及其附属物的手术，称为剖宫产术（cesarean section）。依其手术方式的不同，可分为子宫体部剖宫产术、子宫下段剖宫产术、腹膜外剖宫产术及剖宫产子宫切除术等几大类，而以子宫下段剖宫产术为最常用。剖宫产流行病学现状1.中国剖宫产率令人堪忧2.世界范围内剖宫产呈上升趋势中国剖宫产率令人堪忧WHO：2007-2009年对24个国家剖宫产率调查。亚洲：9个国家，平均剖宫产率27%。中国：北京、浙江、云南等地21家医院接受调查 宫产率：46.2%（最高68%），其中11.7%无指证 阴道分娩率：53.6%，阴道分娩器械助产1.2%。结论：中国是是全世界剖宫产率最高的国家世界范围内剖宫产呈上升趋势 2003年：巴西公立医院30%，私立医院70%。 巴西被认为是全世界剖宫产年率最高的国家美国：2006年部分州达24-30%。 2010年，美国国家卫生研究院（NH）建议期望到2020年年剖宫产下降15%，VBAC上升10%导致剖宫产严重升高的原因一、医原因素 二、社会因素 医原因素 ①高龄产妇比例增多,加上一些孕妇营养过剩导致新生儿体重超标,采取顺产的风险较大;②由于B超和胎儿监护仪的广泛应用,胎儿窘迫、羊水过少、脐带绕颈、巨大儿、臀位、假阳性均成为剖宫产的主要因素,巨大儿、羊水过少、脐带绕颈并非剖宫产的绝对指征,绝大多数可顺产,而孕妇、家属多不同意试产,臀位几乎都是在孕妇、家属的要求下进行剖宫产;③有反复流产、死胎的产史,婚后多年不孕,经多方面治疗得以妊娠的珍贵儿、试管婴儿,不愿意顺产分娩;④产妇及家属不愿让胎儿有任何围生期缺氧及产伤的风险;⑤许多孕妇对正常分娩存在认识误区,有人认为剖宫产的孩子更健康、更聪明,还有人认为剖宫产是有利于产妇和新生儿的最安全的生产方式,甚至有些孕妇担心自然分娩会影响形体;⑥初产妇在分娩过程中产生分娩的恐惧、紧张、焦虑、抑郁等不良情绪,因而要剖宫产;⑦年轻的医生处理难产的经验不足、顺产助产能力下降,剖宫产就成了解决问题的捷径。 社会因素 ①产妇对自然分娩有恐惧的心理,认为剖宫产比顺产疼痛轻、安全,顺产会使阴道松弛而影响夫妻性生活,对剖宫产缺乏正确的认识。②由于计划生育的开展,一对夫妇只生一个孩子,准婴儿的地位尤显重要。部分孕产妇及其家属担心在自然分娩过程中胎儿的头颅受产道挤压而变形,影响胎儿的智力。③为求吉利,要求择日择时剖宫产分娩。④产妇受家庭、同事和亲朋好友的影响。⑤产妇法律意识和维权意识不断提高,但对剖宫产分娩的创伤认识不足。⑥由于剖宫产手术技术熟练、时间短,有些产科医生为避免长时间观察产程的辛苦和承担医疗风险的压力,在适应证的掌握上尽量放宽标准。⑦有一些医院为了追求经济利益,不论孕妇是否有剖宫产指征都进行剖宫产手术。 剖宫产对母亲的影响1.产后出血量：产后24小时内 阴道分娩：400-500ml 剖宫产术：700-800ml2.致命性羊水栓塞：剖宫产高2-5倍3.静脉血栓和肺栓塞：剖宫产明显提高。剖宫产对新生儿的影响剖宫产与呼吸系统疾病 新生儿湿肺：“新生儿暂时性呼吸困难”。 发生率：剖宫产8%，阴道分娩1%。 表现：新生儿出生后出现呼吸急促，轻者12-14小时改善，重者出现RDS。剖宫产与儿童胃肠道疾病 研究表明：剖宫产的婴儿发生腹泻与胃肠炎危险提高。 原因： 剖宫产儿没有与母体阴道微生物接触：胎儿肠道无菌。 剖宫产母亲在围产期使用抗生素：菌群失 调。 剖宫产儿母乳喂养不足：正常肠道菌群不能早期建立。剖宫产与儿童免疫系统研究发现 阴道分娩的新生儿脐血的细胞、中性粒细胞、单核细胞、特异性体液免疫等物质明显高于剖宫产儿。可能原因： 产道挤压----胎儿相对缺氧状态----新生儿免疫系统发生改变----部分特异性免疫增强----新生儿抗病能力提高剖宫产与高胆红素血症研究发现：3250例新生儿高胆红素血症发病研究 剖宫产时44.5% 阴道分娩36.2%。P0.01引产高胆红素血症的原因： 1.与母亲麻醉有关 2.母乳缺乏导致“早发型母乳性黄疸” 3.剖宫产围产期抗生素使用影响胆红素代谢 4.新生儿肝功能不成熟 。剖宫产可能影响婴儿运动智力发育理由： 1.剖宫产---神经阻滞导致周围血管扩张---回心血量下降 ---胎盘血量下降---胎儿宫内抑制 2.剖宫产---子宫切开致胎儿娩出时间150-180秒，或宫内操作时间延长可刺激胎儿呼吸 结论:剖宫产---儿童动感失调剖腹产手术的主要适应症(一)危及胎儿(二)危及孕妇(一)危及胎儿1、血氧含量降低； 2、胎儿心率过低或过高； 3、子宫异常：子宫过小、疤痕子宫或子宫畸形； 4、多胎妊娠 5、子宫颈异常：宫颈口过松；孕妇患活动期生殖器疱疹感染； 6