服务单位与个案申请者合约书〈范本〉.DOCVIP

PAGE 服務單位與個案申請者合約書 本單位接受臺南縣政府補助辦理身心障礙者臨時暨短期照顧服務計畫，旨在提供臨時性暨短期性照顧服務，以紓解家庭長期照顧之壓力，減輕家庭負擔。有關服務申請辦法及雙方權利、義務訂立合約規範如下： 壹、服務內容(由雙方共同協議而定之) 貳、希望提供服務的時間(由雙方共同協議而定之) 參、服務型態 eq \o\ac(□,ˇ)送身心障礙者到本單位 □服務人員到宅服務 肆、服務流程 服務員家訪：經家庭訪談確定服務內容、服務時間及其他相關事宜。 契約簽訂：服務員、個案家庭與機構簽訂服務合約並遵守。 提供服務：按照契約之約定提供服務。 伍、計費標準繳付方式 計費標準 〈一〉臨時照顧服務：一小時以一百二十元計；服務未滿一小時超過三十分鐘以一小時計算；服務滿一小時以上未滿三十分鐘之部分，每分鐘以二元計，另每次加收行政費五十元。 〈二〉短期照顧服務：全日最高一千五百元；十二小時以上未滿二十四小時以全日計算；服務滿二十四小時以上未滿十二小時之部分，每小時以六十二元計，未滿一小時超過三十分鐘以一小時計算。另每次加收行政費五十元。 〈三〉在宅照顧服務：每次申請除依前二款收費標準負擔應付之費用外，並加收交通費一百元。 二、臺南縣政府補助標準 〈一〉補助範圍包括服務費、行政費、交通費等。 〈二〉列冊低收入戶全額補助，中低收入戶補助85%，一般戶補助70%。 〈三〉補助以臨時照顧為原則，每日以不超過8小時為限。 如有特殊需要時，檢具證明文件並經本院評估認定者，得申請短期照顧服務補助，連續受托日數，與臨托照顧服務每年合計不得超過14日(336小時)。 三、繳費方式 扣除臺南縣政府補助費用，個案應自付部分，臨時照顧服務費用當日繳清；短期照顧服務費用於接受服務當日先繳50%，服務結束後再全部繳清。 陸、申請者應在本單位工作人員家訪時，言明需要的時間、次數、內容。 柒、申請者應在服務人員初次家訪時，盡可能說明身心障礙者的身心狀況，以保障身心障礙者得到適切的服務。如有特別須注意事項亦一併提出。 捌、本單位在宅服務項目限於契約上之約定，申請者若有約定以外之服務要求，請先透過本單位聯繫。 玖、服務期間有關服務之任何問題，請直接向本單位聯繫。 拾、本單位嚴禁在宅服務員留下自己家中的電話號碼。申請者若有要事通知服務員請透過本單位代為聯繫。 拾壹、在宅服務員離職或請假，本單位將儘速安排接替服務人員。 拾貳、服務員、申請個案家庭與本單位應遵循本契約之內容，不得無故更改。 拾參、本合約有效期間自 99 年 1 月 1 日至 99 年 12 月 31 日止。側 立約人(監護人)： 身 分 證 字 號： 地 址： 立約人(機構名稱)： 身 分 證 字 號： 地 址： 中 華 民 國 年 月 日