慢性心力衰竭的中西医结合治疗进展.pptxVIP

中西医结合治疗慢性心力衰竭进展 张培影 教授 博士生导师 现状中国成人心衰患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为585万 男性0.7%; 女性1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.5%－2%之间，美国有450万心衰患者，每年新增40－70万。心衰患者四大特点：1.预后差，5年死亡率高达60%以上。2.生活质量低，再住院率高。3.治疗费用高，社会、家庭负担重。4.重视程度不够。一些早期心力衰竭的患者没有及时就医，没能延缓或控制心衰的进展；多数的医院没有设置心力衰竭组，集中精力研究心衰。心力衰竭的药物治疗1234利尿剂抵抗的处理策略中医治疗心力衰竭的优势心力衰竭的非药物治疗概况一、心力衰竭的药物治疗1、心力衰竭药物治疗沿革2、心衰治疗的黄金三角3、β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展4、潜在的心衰治疗药物1、心力衰竭药物治疗沿革（1）洋地黄时代 1785年，英国William Withering 证明了洋地黄的强心作用。此后，一直是心衰患者治疗的依靠。（2）血液动力学异常治疗时代 20世纪50年代，开始有了强力利尿剂和血管扩张剂。“强心、利尿、扩血管”成为了常规治疗，统治了从20世纪50年代到80年代40年，这一阶段是针对血液动力学异常的治疗时代。1、心力衰竭药物治疗沿革（3）生物学治疗时代 1987年，ACEI治疗心衰的临床试验CONSENSUS降低心衰患者总死亡率27% 90年代中后期，3个大型经典β受体阻滞剂治疗心衰试验：CIBISⅡ、MERIT-HF、COPERNICUS进一步使心衰死亡率降低34%-35%。1、心力衰竭药物治疗沿革（3）生物学治疗时代 醛固酮受体拮抗剂（MRA）的RALES试验（1999年）、EMPHASIS-HF（2011年）又成功地降低了死亡率。至此，心衰治疗理念有了重大突破里程碑式进展： ①心肌重构是心衰发生发展的基本机制。 ②神经内分泌抑制剂，旨在有力地改变衰竭心肌的生物学性质，延缓逆转心肌重构。2、心衰治疗的黄金三角 心衰治疗黄金三角药物的确定有很多临床研究基础：（1）与ACEI类药物相关的研究包括CIONSENSUS（依那普利）、SOLVD（依那普利）、SAVE（卡托普利）及AIRE（雷米普利）。（2）β受体阻滞剂相关研究包括CIBIS、CIBISⅡ、CIBISⅢ（比索洛尔）、MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）及COPERNICUS（卡维地洛）。（3）MRA相关研究包括RALES（螺内酯）、EPHESUS（依普利酮）及EMPHASIS（依普利酮）。 3、β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展应用β受体阻滞剂的循证医学证据 MERIT-HF亚组分析，猝死是NYHAII-IV级的患者的重要的死因，分别占心力衰竭死因的33%、59%、64%，而β受体阻滞剂的突出优点是能够显著降低心力衰竭患者的猝死率41%-44%，降低患者的再住院率。β受体阻滞剂治疗学作用β受体阻滞剂被认为是18世纪洋地黄发明以来心血管领域重大的医学突破。β受体阻滞剂的治疗学作用主要概括为药理学作用、生物学作用和间接电生理学作用。β受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机 β受体阻滞剂治疗初期（1~2月内）所发挥的主要是药理学作用，表现出的负性肌力作用，可使10%~20%患者心力衰竭发生恶化。所以给药必须待病情稳定（4d内无需静脉用药纠正心力衰竭的情况，注意夜间临时医嘱是否应用了静脉强心、利尿和血管扩张剂）后方可使用。β受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机 注意应在患者病情稳定后尽早开始使用β受体阻滞剂，采 取“滴定法”，从极小剂量开始，每次加量前要要保持相对干体重。 干体重-无液体潴留存在时的体重，患者能平卧、颈静脉无怒张，下肢及低垂部位无水肿，肝脏无叩击痛，无腹水无胸水，无呼吸困难，即已恢复干体重，是开始应用β受体阻滞剂的指征。β受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机 在患者能耐受前一剂量时，每隔2~4周方可加量，此外还需要ACEI和适宜剂量利尿剂的保驾护航。生物学治疗效应一般在3月后开始，射血分数逐渐增加，6月后可出现重构逆转。β受体阻滞剂在心力衰竭急性期是否该停药 慢性心力衰竭因感染应急等诱因导致心衰急性，此时，一般不必停用β受体阻滞剂，可通过增加利尿剂剂量来度过风险。突然撤药可以产生不良的反弹作用，并可增加心脏事件和死亡。以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？ 心率降低作用是β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中获益的重要因素 美托洛尔的靶剂量是200mg/天，比索洛尔的靶剂量是10mg/天，卡维地洛50~100mg/天 靶心率50~60次/分以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？ 一般认为， β受体阻滞剂治疗心力衰竭时应该达到靶剂量。如未能达到靶剂量患者已不能耐受，这时可用到“最大耐受剂量”，对于