病历规范性书写.pptVIP

病历规范性书写 一、各种病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人 1、入院记录、再次入院记录或多次入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。 2、首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后2小时内完成。 3、手术记录由手术者手术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者的签名。 4、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。 5、抢救记录由参加的经治医师在抢救结束后6小时后据实补记。 6、转科记录：包括转出记录和转入记录 （1）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成； （2）转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。 7、出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成。 8、死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。 9、死亡讨论记录在患者死亡1周内完成。 二、病程记录和上级医师查房记录间隔时间 1、病程记录： （1）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每班至少1次，记录时间应当具体到分钟。 （2）对病重患者，每天应记录一次病程记录。 （3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 （4）内科系统新入院头3天写，手术后的头3天应每天记录一次病程记录。 （5）住院一个月以上病例，不论确诊与否，均应书写阶段小结，此后每隔一个月书写一次。 2、上级医师查房时间： （1）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 （2）主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房按规定每周查房一次。 病危病人2小时、病重病人12小时内，一般患者1周内应当完成首次查房意见。 3、会诊时间及会诊责任人 （1）急会诊：包括晚夜班急诊，由值班医生担任，随喊随到，及时回复。 （2）科间一般会诊：应由总住院、主治医师或其他负责医生在48小时内完成并写好会诊记录。 三、各种病历书写内容要求及注意点 （一）入院记录 1、一般资料：包括姓名、性别年龄（应写实足年龄）、婚姻状况、民族、籍贯（须写明省、市及县别）、职业（写明职务及具体工种）、住址（应注明县、乡、村）、入院日期（危重症患者应注明时刻）、病史采集日期、病史记录日期、病史陈述者（旁人代述时应注明与病人的关系）。 2、入院记录的书写要求： （1）入院记录是整个病历的核心部分，它必须反映病程的全貌，重点突出、文字要精练。 （2）入院记录一般要求由住院医师或进修医师在病人入院后24小时内完成。 （3）急症、危重病人的入院记录由值班医生当班完成。 （4）主诉一定要精练。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉不得用病名记载。如大叶性肺炎主诉，发热、咳嗽伴胸闷X天。不能写成 “发现肺炎X天”。 （5）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等经过的详细情况，按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况伴随症状，发病的诊疗经过及结果，睡眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性资料等。与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。 （6）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。其中药物过敏史记录与首页填写的过敏药物要一致。 （7）个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。个人史记录患者生长地、旅住、烟酒嗜好等，女性病人记录月经史、生育史、家族史要特别注意记录与患者本次发病有关的病史。 （8）体格检查：先记录一般情况，再记录全身系统检查，然后记录专科局部检查；全身系统检查要按体格检查顺序进行，而且要求按医学术语描写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结、头部、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等。专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。 （9）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期。如果在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 （10）初步诊断是指医生根据患者入院时情况分析所作出的诊断，如果初步诊断为多项时，应当主次分明。 （11）书写入院记录的医生签名。 法规：按照《医疗事故处理条例》规定，病人有权利要求复印入院记录内容。 入 院 记 录 主诉：确诊肺癌1月。 现病史：患者2009年4月份出现右侧胸痛、胸闷伴干咳、盗汗，不伴发热，逐渐加重，在当地医院行X片出现右侧胸水经抗炎治疗效果不佳。5月25日在当地防疫站行PPD试验，结果为（＋）。5月30日入资兴第一人民医院，给予抗炎、抗痨治疗效果不佳。7月7日，胸水中找到腺癌细胞，遂于09年7月7日入我院，入院后给予胸腔积液引流，胸腔注射DDP，白介素Ⅱ，配合热疗，患