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右半结肠切除全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取上腹正中切口,切口长约12cm,逐层切开进腹。探查:盆腔未扪及明显肿块,肠系膜未及肿大淋巴结,肝脏未扪及明显结节,肿块位于横结肠近肝曲,直径约2×2cm,周围肠壁偏硬,浆膜光整,予缝一针标记。拟行右半结肠切除术。将小肠搬出腹腔,湿盐水纱布保护,游离结肠肝曲,提起横结肠,切开胃结肠韧带,游离横结肠,离断结扎中结肠动、静脉右支,切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠,注意保护十二指肠及右侧输尿管,离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末端。将小肠按序放回腹腔,在横结肠距离肿块约15cm处分别夹大直血管钳及肠钳各一把,离断横结肠,断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠,切除回肠末端约5cm。横结肠、回肠末端行端端吻合(1#丝线间断缝合,1#丝线浆肌层间断加强)。缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。检查无明显出血后,蒸馏水冲洗腹腔,吻合口处放置腹腔引流管一根,清点器械纱布无误后逐层关腹。术中出血100ML,术程顺利,标本送病理,病人安返病房。 远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术全麻达成后,仰卧位,胃肠减压,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口,逐层进腹。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,术中未触及肿块,各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌,遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55mm直线切割器封闭切断十二指肠,切缘距肿瘤约5cm,残端1号丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除NO1 LN及其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜,充分游离胃。10CM直线切割器于近侧1/5处离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约10cm。于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌层包埋。吻合满意,吻合口无张力。仔细冲洗腹腔,于winslows孔处、置一根引流管,并引出体外,检查腹腔,未见活动出血点,清点纱布及器械无误后,逐层关腹,固定各引流管。标本剖验,胃窦部见约1cm粘膜凹陷,取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后安返病房。
远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁LN根治术+毕II吻合术/R0患者全麻+持硬复合麻醉达成后,取仰卧位,留置导尿,常规消毒,铺巾。取剑突下至脐下3cm正中绕脐切口,逐层进腹,腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶,胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处,约3*4cm大小,呈溃疡状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连,移动度可,胰腺头部后方站可及肿大淋巴结。确定可以切除后,遂准备行远端胃切除+D3清扫术。打开Kocher’s切口,游离十二指肠降部及胰头,未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织,辨认胆总管及肝动脉,结扎切断胃右动静脉,紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带,剥离横结肠系膜前叶,直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部,清除其间的NO6 LN,切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。55 mm直线切割器切断十二指肠,切缘距肿瘤约5cm, 残端1号丝线荷包包埋,满意。向左侧翻起胃体,继续剥离胰体前包膜,结扎切断胃左静脉,于胃左动脉根部双重结扎切断,检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫,清除NO1LN及其周围组织,切断迷走神经,清除膈肌脚表面组织,充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧1/5处,上肠钳离断胃,保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约6cm。1号丝线单纯缝合小弯侧胃体。将残胃翻向左侧,清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结(NO789LN),骨骼化动脉。暴露左、右肾静脉,清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A2、16B1 LN)。清扫完毕。于屈氏韧带以远15cm处空肠经结肠前,与残胃作胃空肠端侧吻合,输入袢对小弯,小弯浆肌层包埋。吻合口约3.5cm,吻合满意,吻合口无张力。
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