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脑出血 Cerebral Haemorrahge福建医科大学附属第一医院急诊科概念和病因概念：脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。病因： 高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤; 颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。　　流行病学占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲）发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理目前：治疗手段有限，疗效差发病情况：~6.5万/年/美国[Semin Neurol 25(2005)]总发病率：12-15例/10万人/[Neurol Clin 18(2000)]流行病学首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率35%-52%，一半发生于病后2天内1041例ICH，深部50%，脑叶35%，小脑10%，脑干6%1年内死亡者：深部出血51%；脑叶出血57%；小脑出血42%，脑干出血65%病理生理 局部脑损伤受压 神经功能障碍 细胞毒作用 早期 凝血级联反应 凝血酶产生 脑水肿 BBB破坏 晚期 血红素 RBC破坏HB分解 神经毒作用脑出血 血肿分解 铁离子 炎性细胞浸润WBC活化 血肿周边区CBF神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡 ICP CBF CPP脑水肿 占位效应 脑移位 脑疝 死亡 MOF(心肺胃肠肾) 加重病情常见部位基底节壳核：占50%~70%丘脑出血：20%脑干出血：占10%脑叶出血：占15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发小脑出血 ：10％左右脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血 常见部位常见部位临床表现基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲。脑叶 意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。临床表现脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。 　ICH意识分级 分级GCS评分 意识状态 主要体征 Ⅰ级 14～15 清醒或嗜睡 偏瘫或失语 Ⅱ级 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语 Ⅲ级 10～12 浅昏迷 偏瘫 瞳孔等大 Ⅳ级 6～9 昏迷 偏瘫 瞳孔等大或不等 Ⅴ级 3～5 深昏迷 去大脑强直或四肢 偏瘫 单或双瞳孔散大Am J Hypertens(2006)ICH起病：昼夜差别，睡眠状态发病危险性低，原因不明129例：睡眠状态、觉醒状态起病结果1.睡眠状态起病19例（14.7%）2.出血量明显大（平均：32.6ml VS 16.7ml，P=0.0122）3.1月后死亡率明显增高（21.1% VS 4.9%，P=0.0325）结论：睡眠状态起病ICH更严重，血肿更大，死亡率更高影像学表现CT表现： 新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值50－80hu；周围水肿呈低密度环；4－6周血肿变为等密度，由周边向中心发展。MRI表现：?急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。?急性期（1－3天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周围有水肿带。?亚急性期（3天－3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围伴有水肿。?慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。诊断50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。CT检查：脑出血部位出现高密度影。脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。MRI DSA适于排除非高血压脑出血。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。?鉴别诊断 脑梗塞 多休息时发病，