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肺 结 核Pulmonary Tuberculosis 一、概述 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病，各脏器均可受累，以肺结核最常见。 严重危害人民健康的主要公共卫生问题 单因所致感染性疾病中死亡率最高的疾病 成人最主要的传染性杀手 （一）目前结核病流行趋势 全球1/3受到结核分枝杆菌感染 每年新发结核病1000万人 每年死于结核病300万人, 亚洲约 18万人  （三）造成流行现状的原因 结核病和HIV的碰撞 耐药菌株的产生 大量移民、流动人口 忽视结核病的防治 二、病因和流行病学 结核杆菌1882年Koch发现属分枝杆菌，生长慢、染色具有抗酸性（人型为主,牛型、非洲型、鼠型） 生物学特性 (多形性、抗酸性、生长缓) 理化特性（三强三弱） （二）传播途径 呼吸道传播：带菌者 飞沫 健康人 吸入。 尘埃 消化道进入：牛结核菌(牛奶)，(少见)。 皮肤、泌尿生殖道传播(极少见)。 二、病因和流行病学 （三）决定发病因素 三、结核病的免疫和变态反应 免疫力 非特异和特异 变态反应 迟发性变态反应 免疫和变态反应的关系 (一)免疫力： 自然免疫：非特异性 获得免疫：接种卡介苗、结核菌感染后 特异性的，结核免疫属细胞免疫。 (二)变态反应(过敏反应)： 感染结核菌后4-8周，机体对结核菌及代谢产物所发生敏感反应。结素试验阳性。未种卡介苗或未感染者，结素试验阴性。 具有变态反应者，再遇结核菌，致敏T细胞淋巴细胞释放各种因子，病灶出现炎症，坏死等全身症状(常见I型)。 (三)变态反应与免疫反应的关系： 变态反应对免疫有有利和不利面： 有利面：对结核菌产生特异免疫力。 不利面：反应过强、组织损伤(渗、坏、洞) 综上述：入侵结核菌数量、毒力、人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结菌的发生、发展与转归。 【病理】 一、基本病理改变 渗出：病灶处充血水肿、细胞浸润 以增殖为主：细胞吞噬、消化结核菌，形成结核结节。 以变质为主：组织呈干酷样坏死。 上述三种病理改变存在同一病灶中，但以一种为主。 四、转归 增殖性 吸收消散 渗出性 纤维化 干酪坏死 钙化 闭合，净化空洞，结核球 空洞 排菌 血道、支气管播散 破入胸腔 气胸、脓胸 五、临床表现 （一）高危、易感人群 糖尿病、营养不良、恶性肿瘤、尘肺、吸毒、长期使用激素或免疫抑制者 婴幼儿、青春期及老年是三个发病高峰组 五、临床表现 （二）全身中毒症状 发热 ? 长期发热 ? 热型多样,多半为午后低热 ? 不伴畏寒、寒战 其他 ? 盗汗、乏力、纳差、消瘦、面颊潮红、 月经不调等 五、临床表现 （三）呼吸系统症状 咳嗽 咳痰 慢性（3～4周） 咯血 咯血量不等 胸痛 胸膜痛 呼吸困难  （四）体征 锁骨上下及肩胛间区湿罗音 六、结核病诊断方法和评价 病因学诊断 辅助诊断 （二）组织学诊断 不列为常规检查，适合于菌阴且鉴别诊断困难的肺结核或肺外结核 5. 其他实验室检查 ? 血沉 ? 血常规 空洞、增殖、渗出胸膜病变 增殖性 干酪、渗出、增殖 空洞、增殖、渗出胸膜病变 干酪性病变虫蚀状空洞 结 核 球 结 核 球 初治： ①尚未开始治疗的患者； ②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者； ③不规则化疗未满1个月者。 复治： ①初治失败者； ②规则用药满疗程者痰菌又复阳性者； ③不规则化疗超过１个月者； ④慢性排菌者。 4）化疗方法及化疗方案 1、化疗方法 （1）标化与短化； （2）两阶段用药； （3）督导用药：DOTS。 2、化疗方案 （1）初治方案： ①初治涂阳方案：2HRZE(S)/4HR，2HRZE(S)/4H3R3， 2H3R3Z3S3(E3)