致各会员公会理事长-新北建筑师公会.DOC

105B 105BAD-001 姓名： 性別： 身分證字號： 生日： 地址： 電話： 資格 □建築師 □土木工程技師 □結構工程技師 □其他 學 歷（擇其重要者填寫） 學校名稱 學位 起訖年月 主要專長 經 歷（請按服務時間依序填列，與本案有關者尤請詳填） 服務單位 職稱 專任或兼任 工作性質 起訖年月 □是□否已參加建築物實施耐震能力評估及補強講習會。 五年內（101年至107年）工作實績簡介（請列表說明案件名稱及時間，無需檢附證明文件） □辦理36公尺以上高度建築物結構設計，共計 筆。（本款無時間限制） □辦理建築物耐震補強設計，共計 筆。（本款無時間限制） □辦理建築物耐震能力初步評估，共計 筆; 詳細評估，共計 筆。 □參加主管機關、目的事業主管機關或公會、學術單位所舉辦授課型講習會、研討會、專題演講或專業訓練課程取得證明者，共計 小時；擔任講座者，授課時數共計 小時。 □於國內外專業期刊發表論文、著作、翻譯專業文獻經登載或研究報告者，共計 篇。 □擔任直轄市、縣（市）政府建築物耐震能力評估及補強諮詢小組組員，共計 年。 □參與災害後危險建築物緊急評估動員測試演練，共計 次。 □其他 其他特殊專業事蹟： 【建築師事務所章及建築師簽章】或【技師執業圖記及技師簽章】： 備註： 另請檢附下列文件影本：1.參加建築物實施耐震能力評估及補強講習會訓練之證明文件（已參訓者） （請置於本表之後） 2.開業證書或執業執照 3.107年度建築師或技師公會會員證 本表請依實際內容自行製作，每位評估人員均應填列本表乙份（否則視為資格審查不合格），相關附件依序檢具於後，所附文件資料如有偽造文書或出具不實者，應自行依法負其責任。 內政部營建署代辦 建築物耐震能力詳細評估工作 工 作 同 意 書 本人 同意擔任(案號：105BAD-001)內政部營建署委託本會代辦「建築物耐震能力詳細評估工作共同供應契約」執行評估人員，特此證明。 此致 貼 貼會員證影本 廠商名稱：社團法人新北市建築師公會 評估人姓名： (簽章) 聯絡地址： 開業證書字號： 會員證號： 中 華 民 國 年 月 日 內政部營建署代辦 建築物耐震能力詳細評估工作 工 作 切 結 書 本人同意參加社團法人新北市建築師公會辦理案號：105BAD-001「內政部營建署代辦建築物耐震能力詳細評估工作」業務，願秉持耐震評估工作人專業誠信原則並遵守本會特殊結構委員會有關之各項規約，同時保證不再擔任其它單位之評估人員。若有涉及違約罰款或其他法律事項，屬應歸責於耐震評估工作人者，願意自行負責，並對公會所造成之損失願負賠償責任，且無條件放棄參與社團法人新北市建築師公會後續評估工作。 姓名： (簽章) 地址： 電話： 開業證書字號： 會員證號： 中 華 民 國 .. 年 月 日 社團法人新北市建築師公會建築物耐震能力評估工作 執行評估人員登記組別表 登 記 組 別 （請自行圈選） 1.市政府分派耐震初評申請案件 2.市民至公會登記耐震初評申請案件 3.耐震詳評申請案件（具結構素養） 會 員 姓 名 出 生 年 次 民國 年 通 訊 地 址 電 話 傳 真 畢 業 科 系 開業證字號 工師業字第 號 建開證字第 號 經 歷 會 員 證 號 碼： 事務所統一編號： 會 員 簽 章： 中 華 民 國 年 月 日 「都市危險及老舊建築物結構安全性能評估」 工 作 切 結 書 本人同意參加社團法人新北市建築師公會「都市危險及老舊建築物結構安全性能評估」執行評估人員工作，願秉持評估人員專業誠信原則並遵守本會特殊結構委員會有關之各項規約，同時保證不再擔任其它單位之評估人員。若有涉及違約罰款或其他法律事項，屬應歸責於耐震評估工作人者，願意自行負責，並對公會所造成之損失願負賠償責任，且無條件放棄參與社團法人新北市建築師公會後續評估工作。 姓名： (簽章) 地址： 電話： 開業證書字號： 會員證號： 中 華 民 國 .. 年