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2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 承保範圍證明： Health Net Ruby Select (HMO) 會員的 Medicare 健康福利與服務以及處方藥 承保 本手冊會提供有關您自 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間 Medicare 醫療保健以及處方藥 承保的詳細資訊。並說明該如何取得您所需的醫療保健服務和處方藥承保。此為重要的 法律文件。請妥善保管。 本 Health Net Ruby Select (HMO) 計畫是由 Health Net of California, Inc. 提供。(本 《承保範圍 證明》 中所提及的「本公司」、「我們」或「我們的」是指 Health Net of California, Inc. ， 「計畫」或「本計畫」則是指 Health Net Ruby Select (HMO) 。) Health Net of California, Inc. 與 Medicare 簽有合約，得以提供 HMO 計畫。投保 Health Net Medicare Advantage 計畫需視這些合約的更新規定而定。 本文件有中文版可供免費索取。 請致電 1-800-275-4737 ，與我們的會員服務部聯絡，以瞭解更多資訊。(聽障專線使用者請 撥打 711) 。自 10 月 1 日起至 2 月 14 日止，您可以在週一到週日早上 8:00 至晚上 8:00 期間 聯絡我們。自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止，您可以在週一到週五早上 8:00 至晚上 8:00 期間 聯絡我們。下班時間、週末和聯邦假期請使用電話留言系統。 本資訊亦備有不同格式，包括大字版及錄音版。如果您需要其他格式的計畫資訊，請致電 本手冊封底所列的會員服務部電話號碼。 福利、保費、自付額和 (或) 共付額/共同保險可能會於 2019 年 1 月 1 日變更。 處方一覽表、藥房網絡和 (或) 醫療網可能會隨時變更。您將會在必要時收到通知。 H0562_18_097ANOCEOC_CHI Accepted C0539707 EOC017484CN00 H0562-097 Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (到期日期：2020 年 5 月 31 日) (核准日期：2017 年 5 月) Health Net Ruby Select (HMO) 2018 年承保範圍證明 1 目錄 2018 年承保範圍證明 目錄 以下僅列出幫助您開始閱讀的各章摘要與頁碼。如需進一步協助查詢您所需的資訊，請參 閱各章的第一頁。您可以在各章開頭找到主題的詳細清單。 第 1 章 會員入門指南 4 解釋加入 Medicare 健保計畫的意義以及使用本手冊的方式。說明我們 將寄給您的材料、計畫保費、D 部分的延遲投保罰款、計畫會員卡以 及讓您的會籍紀錄保持在最新狀態的事宜。 第 2 章 重要電話號碼與資源 22 說明如何與本計畫 (Health Net Ruby Select (HMO)) 以及其他組織聯 絡，其中包括 Medicare 、州健康保險援助方案 (SHIP) 、品質改善組 織、Social Security 、Medicaid (適用於低收入人士的州健康保險方 案) 、協助人們支付處方藥費用的方案以及鐵路職工退休管理局。 第 3 章 利用本計畫的醫療服務承保 43 說明身為本計畫會員取得醫療保健的重要須知。主題包括使用本計畫 的網絡醫療服務提