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包头市特种设备检验所压力容器检验申请书 编号：BTJYW-2017- 施工单位 联系人 单位地址 市 区 路 号 联系电话 使用单位 联系人 单位地址 市 区 路 号 联系电话 检验类别 制造监检□ 整装压力容器安装监检□ 压力容器现场组焊监检□ 改造与重大维修监检□ 定期（全面）检验□ 年度检验□ 委托检验□ 告知书编号 预计开工日期 序号 设备名称 设备品种 车牌号 出厂编号 规格（型号） 注册代码 下次全面检验时间 备注 可加附页 报 检 申 明 □ 申报单位同意遵守国家特种设备的有关法律、法规和技术标准的规定，做好检验检测的准备和安全技术保障措施 □ 现场检验需按规定提供设备相关技术资料并协助配合检验工作顺利开展 □ 无接受监察机构处罚情况，并按规定及时缴纳检验费用 □ 委托检验机构进行整装压力容器安装监督检验工作 □ 委托检验机构进行压力容器年度检查工作 □ 委托检验机构进行异地压力容器检验工作 □ 委托检验机构进行常压罐车检验工作 申报单位（公章）： 申报人： 年 月 日 检验科室 联系人 联系电话 注： 包头市特种设备检验所业务大厅联系电话：0472-5996143；0472-6209059 表格下载网址：；邮箱：bttjs＿yw@163.com 本申请书一式三份，业务大厅存档一份，报检单位一份，检验业务科室一份。 受理人： 受理时间： 检验设备附页： 编号：BTJYW-2017- 序号 设备名称 设备品种 车牌号 出厂编号 规格（型号） 注册代码 下次全面检验时间 备注 受理人： 受理时间：