《食品小经营店备案证》申请单.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT - 1 - PAGE \* MERGEFORMAT - 12 - 《 食品小经营店备案证 》 申请单 经营者名称 张三 经济性质 xx 企业负责人姓名及联系方式 张xx 1xxxxxxxxxx 社会信用代码 （证件号码） xxxxxxx 住 所 山西省吕梁市文水县xx镇xxxx 经营场所 山西省吕梁市文水县xx镇xxxx 主体业态 □小食杂店 □小餐饮店 □现场制售 备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址 ，并附贴网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店:□是，□否； 2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 经营项目 1.预包装食品销售 □含冷藏冷冻食品 是否含冷藏乳制品销售：□是，□否； □不含冷藏冷冻食品 2. 散装食品销售 □含冷藏冷冻食品 □ 不含冷藏冷冻食品 3. 特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □热食类食品制售 5. □冷食类食品制售 6. □生食类食品制售 7.□糕点类食品制售 □是 □否裱花糕点 8. □自制饮品制售 备注：如申请散装食品销售，还应判定 散装熟食销售：□是，□否； 如申请自制饮品制售，还应判定 自酿酒销售：□是，□否。 现场制售的请自行填写食品名称： 保证申明 申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 附申报资料 资 料 名 称 营业执照复印件； 企业负责人身份证复印件； 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料; 申请销售散装熟食制品的，还应当提交与挂钩生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的食品生产许可证的复印件。不能提交前述材料的，应当作出书面承诺，保证所销售的散装熟食制品符合食品安全法律法规规定； 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。 合格用水证明（小餐饮及现场制售类需要提供）。