急性脑梗死溶栓治疗的研究进展1.ppt

脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%~3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%~20%。 正常脑血流量约为 40 ~ 50ml/(100g·min)，其中 灰质为80ml/(100g·min)， 白质为20~23ml/(100g·min)。 2．全脑缺血的改变 在人类，完全中断脑供血6s发生意识丧失；心跳骤停10s，自发性脑电活动消失，5min则开始产生脑细胞损害，全脑缺血10~20min脑细胞严重受损，缺血1~2h，出现局灶性坏死，若伴高血糖则梗死出现时间1h。 第二时相为“膜泵衰竭”，其脑血流阈值10±2ml/(100g·min)， 此时因脑细胞内外离子平衡破坏，出现脑细胞水肿，坏死等不可逆损害。 3．局部脑缺血的改变 鼠大脑中动脉（MCA）阻塞15min，出现尾状核和壳核选择性神经原坏死，阻塞30min出现尾状核和壳核局限性梗死及大脑皮质选择性神经原坏死，阻塞60min，大脑皮质亦出现梗死，阻塞2~3h脑梗死体积与MCA持续阻塞基本相同，达到最大梗死体积。 不同动物种属对脑缺血耐受性差异较大，猴局部脑缺血4~8h内，血流再灌流仍可明显减少脑梗死体积. 虽然脑组织对局部缺血较全脑缺血的耐受时间要长，但局部脑缺血的中心区因血流处于“膜泵衰竭”阈之下，因此亦很快发生坏死 。 只是缺血周围的半暗带，因其周边及靠近缺血中心区的局部血流虽逐渐下降， 一般为10~35ml/(100g·min)，多处于“突触传递衰竭”阈水平之下，但仍在“膜泵衰竭”阈之上，若及时恢复供血，仍可存活。 缺血半暗带和中心坏死区是一动态的病理生理过程，随着缺血时间延长，中心坏死区逐渐扩大，半暗带逐渐缩小。 大鼠大脑中动脉栓塞后半暗带与坏死区的时间、空间分布示意图 鼠的MCA阻塞60~90min 缺血半暗带区与 中心坏死区的比例为1:1 阻塞2h为1:2~3 阻塞3~4h为1:4~5 阻塞4~6h为1:10~20 半暗带的在体观察方法 弥散加权成像（DWI) 显示脑缺血超早期的细胞毒性水肿 灌注加权成像（PWI) 显示循环障碍的范围 半暗带＝ PWI－ DWI 4．急性脑梗死血管自然再通率 人类发生脑损害后，阻塞的血管发生自然再通是十分常见的，但在数小时内再通者很少见 国外及国内经DSA研究均表明发病6h内，其再通率低于20%据估计 24h内自然再通率约为1/5 2d以内为1/3 1周以内为4/5 一般来说， 脑栓塞3d以内都出现栓子 移 动，自溶和血管再通 脑血栓形成的血管再通则 较迟，而且往往是部分性 二、溶栓治疗的 理论基础及药物 1．溶栓治疗的理论基础 正常生理情况下，血管损伤时凝血使纤维蛋白沉积于血管壁损伤处以利损伤血管的修复，一旦修复完成，纤维蛋白必须通过纤溶系统被移除，否则纤维蛋白异常堆积或持续存在而致血栓形成 。 纤溶系统的功能主要是依靠纤溶酶的溶解蛋白作用来实现，纤溶酶可溶解纤维蛋白、纤维蛋白原、前凝血因子V、VII、VIII和血小板受体，纤溶酶先以无活性的酶原形式存在。 血管内皮细胞能合成和释放 组织型纤维蛋白溶酶原激活物（tissue plasminogen activitor, tPA）和 纤维蛋白溶酶原激活物抑制物（plasminogen activitor inhibitor, PAI） 正常情况下，tPA受PAI的特异性抑制和调控，当血管中有血栓存在时，tPA和纤溶酶原结合于纤维蛋白表面，产生纤溶酶，水解纤维蛋白 结合在纤维蛋白表面的纤溶酶还能抗拒血循中α2抗纤溶酶的灭活作用 而游离于血浆的纤溶酶却很快被灭活 临床的溶栓治疗 主要是指通过纤溶酶降解血栓内的纤维蛋白和纤维蛋白原等物质，溶解血栓 2．溶栓药物 凡能使促纤溶酶原转化为纤溶酶的药物均有溶栓作用 目前现有的溶栓药物有 链激酶（streptokinase, SK） 尿激酶（urokinase, UK） tP