急性胸痛的诊疗进展课件.ppt

ACS治疗-UA治疗(2) 抗血小板聚集 非选择性COX抑制剂：阿司匹林 血小板ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷 血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂：阿昔单抗 抗凝治疗-低分子肝素→连用5-7天 调整血脂药物 HMG-CoA还原酶抑制剂：他汀类药物 纤维酸衍生物：贝特类药物 择期冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG ACS治疗-UA治疗(3) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACS治疗-NSTEMI治疗 住院期间死亡率较低，但远期预后不佳，再梗死机会较大 无合并症，血流动力学稳定，无反复胸痛发作的低危患者：按照UA的治疗方案治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 低分子肝素抗凝治疗 长期强化降脂治疗 ACEI/ARB/ β受体阻滞剂 冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG STEMI治疗-一般处理 绝对卧床休息，适当镇静镇痛，解除焦虑，适当通便，嘱患者避免一切需要用力的动作 吗啡治疗3mg i.v. 每5分钟一次总量不超15mg 硝酸酯类药物持续静脉维持治疗24~48小时 急性期给予禁食直至胸痛缓解 持续监测心电、心律、血压，有条件时进行漂浮导管监测血流动力学指标 吸氧，必要时进行气管插管等侵入性通气支持治疗 建立通畅静脉通道，条件允许下建立深静脉通道 STEMI治疗-双重抗血小板聚集 嚼服阿司匹林300mg，继之100mg/d维持 口服氯吡格雷300mg，继之75mg/d维持 考虑直接PCI患者必要时600mg首剂 建议维持至少28天，建议1年或以上 植入支架特别是药物支架，建议15月以上 血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂在目前双重抗血小板及抗凝治疗基础上不作为常规应用，仅考虑应用于血栓负荷高的患者 STEMI治疗-抗凝治疗(1) 主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗 普通肝素：溶栓治疗的最常用的辅助用药，随溶栓制剂不同，肝素用法亦不同 rt-PA：应用前给予普通肝素60u/kg（总量不超4000u），随后以12 u/（kg·h）至少静脉维持48hr，保持APTT在正常1.5~2倍水平 尿激酶和链激酶：溶栓治疗后6小时开始检测APTT待其降低至正常2倍以内开始皮下注射普通肝素 STEMI治疗-抗凝治疗(2) 低分子肝素：可替代普通肝素 年龄75岁，血肌酐≤221umol/L(男)或≤177umo/L(女)者，先静脉推注30mg，15 min后开始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最长使用8 d ≥75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射Q12h，最长使用8 d 肌酐清除率30ml/min者，给予1mg/kg皮下注射QD 磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂，安全性高 初始静脉注射2.5mg，随后皮下注射2.5 mg QD，最长8 d 直接PCI时需要联合普通肝素避免导管内血栓形成 STEMI治疗-溶栓治疗(1) 对无条件进行PCI的医院仍是首选的抢救手段 获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流 发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益 发病12—24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有益 救护车上溶栓治疗-院前溶栓：目标是在救护车到达的30 min内开始溶栓 STEMI治疗-溶栓治疗(2) 适应证 发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者 患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑 再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗 对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗 STEMI治疗-溶栓治疗(3) 禁忌症1 既往任何时间脑出血病史 脑血管结构异常(如动静脉畸形) 颅内恶性肿瘤(原发或转移) 6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中) 可疑主动脉夹层 活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮) 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg 痴呆或已知的其他颅内病变 STEMI治疗-溶栓治疗(4) 禁忌症2 创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，