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脑血管病见习课 昆医附一院神经内科教研室 郑 颖 2008.4. 病史采集(history taking) 重要的地位： 病史+神经系统检查+辅助检查=正确的诊治 阳性症状+阴性症状 包括： 现病史+既往史+个人史+家族史 现病史(present history) 1.起病情况： 发病时间、起病缓急、发病前明显的致病因素和诱发因素； 为病因诊断提供必要的基本信息； 脑血管病多急起，首发症状可指示病变部位。 现病史(present history) 2.疾病进展及演变过程： 症状出现到加重、恶化、复发、缓解或消失的经过，加重与缓解的原因，出现的时间顺序、方式、性质，以及伴发症状，既往诊治经过及效果； 辅助定性诊断，指导正确治疗和判断预后。 瘫痪(paralysis) 发病急缓； 类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或某些肌群瘫痪； 性质：痉挛性或弛缓性； 进展情况：是否进展、速度及过程； 伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语、癫痫发作或不自主运动； 有无复视、以及饮水呛咳或吞咽困难。 躯体感觉障碍(somatesthesia disorder) 性质 病因 部位 病变起源： 单肢或一侧：脑或脊髓病变 偏侧包括面部感觉障碍：半球病变 伴发症状： 失语和视野缺损：半球病变 构音障碍、眩晕、共济失调：脑干病变 概述 病理性质分类： 脑卒中病因 1.血管壁病变： 动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见， 动脉炎（结核性、梅毒性、结缔组织病和钩端螺旋体）， 先天性血管病（动脉瘤、血管畸形和先天性血管狭窄）， 血管损伤（外伤、颅脑手术、插入导管和穿刺）， 血管病损（药物、毒物和恶性肿瘤等）。 脑卒中病因 2.心脏病和血流动力学改变： 高血压、低血压或血压急骤波动， 心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病等， 心律失常，特别是心房纤颤 脑卒中病因 3.血液成分和血液流变学改变： 高粘血症，凝血机制异常，血液病和血液流变学异常导致血粘度增加和血栓前状态。 4.其他： 栓子（空气、脂肪、癌细胞和寄生虫），脑血管痉挛、受压和外伤等。部分病因不明。 脑卒中危险因素 1.高血压：最重要，独立的；正相关。 2.心脏病：栓子，缺血性卒中。 3.糖尿病：重要危险因素。 4.TIA和脑卒中史： 5.吸烟和酗酒： 6.高脂血症： 7.高同型半胱氨酸血症： 缺血性卒中独立危险因素 8.其他： 短暂性脑缺血发作（TIA） 是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。 发作持续数分钟，常30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MRI显示脑组织缺血征象。 传统TIA定义的时限为24小时内恢复。 脑血栓形成 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，出现局灶性神经系统症状体征。 缺血半暗带（ischemic penumbra） 中心坏死区 缺血半暗带 超早期溶栓治疗 脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑梗死与脑出血的鉴别要点 脑栓塞 起病急骤，数秒至数分钟达峰； 心源性栓子最常见； 常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤多，椎-基底动脉系统少见。 神经系统检查 1.一般检查： 意识：嗜睡、昏睡、昏迷； 精神状态； 语言； 脑膜刺激征：颈强、Kernig征、Brudzinski征； 头部、颈部躯干和四肢等检查。 神经系统检查 2.脑神经检查： 12对脑神经； 常规检查：视力，视野；瞳孔及反射、眼球运动、眼震；面舌瘫；粗测听力；软腭上提、悬雍垂、咽反射；耸肩和转颈。 神经系统检查 3.运动系统检查： 肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济 运动、姿势及步态； 神经系统检查 六级肌力记录法： 0级 完全瘫痪； 1级 可收缩，但不能产生运动； 2级 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起； 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力； 4级 肢体能作抗阻力动作，但不完全； 5级 正常肌力。 神经系统检查 4.感觉系统检查： 主观性强，易误差； 左右、近远端对比，缺失部位向正常部位，肢体远端向近端，必要时重复； 浅感觉（痛温触觉）；深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）；复合（皮质）觉（定位觉、两点辨别觉、图形觉。 神经系统检查 5.反射检查： 深反射：肌腱和关节反射，e.g.肱二头肌反射； 浅反射：刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应，e.g.腹壁反射； 病理反射：Babinski征及其等位征（Chaddock征、O