雨水浸透施设等-宇都宫.DOC

様式第2号 雨水浸透施設等設置費補助金交付申請書 雨水浸透 受付番号 指令水工第　　　　　　　号 平成 　　　年 　　 月 　　 日 　(あて先)　宇都宮市上下水道事業管理者　 　 　〒 申請者 住 所 　 　 フリガナ 　 　 氏 名 　 印 　 生年月日 　 　 電話番号 　　　　　（　　　　 ）　　　　　 　　雨水浸透施設等設置費補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。 設　　置　　場　　所 工 事 施 工 種 別 　　　自己施工 ? 業者施工 （業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　） 数 量 単 価 金　　　　　　　額 雨水浸透施設 雨水貯留施設 浄化槽転用施設 計 添　　付　　書　　類 使用製品等のカタログ，見積書，構造図，平面図 ◇補助金交付の決定審査のために必要となる私の納税情報等を担当職員が調査することに同意します。 ※太枠内のご記入をお願いいたします。  構　造　図　（雨水浸透施設） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　製造会社：　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　屋根　　　　　　　　　　　　　　商品名：　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　雨どい 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　浸透ます 　　　㎜ 　　　　　　　接続パイプ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎜ 透水シート → 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎜ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　砕石4号〔規格30～20㎜〕 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎜ ㎜ 　　　　　　　ます材質：　コンクリート　ポリプロピレン　（　　　　） 　　　　　　　ますの形：　　円型　　　角型　　 　　　　　　　雨どい：　口径　　　　㎜　　 　　　　　　　接続?????：　口径　　　　㎜　　 様式第3号 受付番号 指令水工第　　　　　　　　号 雨水浸透施設等設置費補助金交付請求書 平成 　　　年 　　 月 　　 日 (あて先）　宇都宮市上下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者 住　　　　所 　 　 フリガナ 　 　 氏 名 　 印 　 電話番号 　　　（　　　　 ）　 　 　 平成　　　年　　　月　　　日付宇都宮市指令水工第　　　　　号雨水貯留施設等設置費補助金交付 　　　決定（変更承認決定） 通知書により，確定した補助金の交付について，次のとおり請求します。 補 助 事 業 の 名 称 　　　宇都宮市雨水貯留?浸透施設設置補助事業 補助金の名称 　　　宇都宮市雨水貯留施設等設置費補助金 交付額 　　　　 　　　　￥ 　　　　　　 　　　　　　円 雨 水 浸　透 施 設　等 設 置 完 了 届 雨水浸透施設等設置を完了したので，お届けします。 工　　事　　期　　間 　平成　　　　年　　　　　月　　　　　日　　～　　平成　　　　年　　　　　月　　　　　日 添　　付　　書　　類 　工事写真　（着工前，施工中，完成），領収書の写し 　 振込口座 ※請求者本人の　口座を記入してください。 金　融 機関名 本店?支店　　　支所?出張所　　店名 金融機関 コード （右づめ） 店番号 （右づめ） 預金種目 普通　? 当座 口座番号 　　　（右づめ） フリガナ 口座名義 ゆうちょ銀行（郵便局）へ振込みを希望の方は、振込用の「店名?預金種目?口座番号」をゆうちょ銀行へお問い合わせのうえ、ご記入ください。 太枠内のご記入をお願いいたします。