你所不知道的压疮.ppt

——压疮的新实践 细节护理、保护皮肤 不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。 （证据强度=C） 当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应， 尤其是年老脆弱的皮肤 使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿， 以减少皮肤损伤的风险。 （证据强度=B） 干燥的皮肤是压疮发生的一个重要而客观的危险因素 使用有隔离功能的产品来保护皮肤， 防止皮肤暴露在过渡潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。（证据强度=C） 潮湿的存在会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变 压疮的评估 — 皮肤评估 皮肤评估 —皮肤检查流程 面颌部→颞耳区→顶枕部 （口诀：一面颌二颞耳三顶枕） 头面部 躯干部 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部 （口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰） 上肢 上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指 （口诀：一臂二肘三腕四掌五指） 臀部 髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→ 股骨大转子→尾骶部→坐骨结节 （口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴 五股骨六尾骶七坐骨） 下肢 大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾 （口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾） 皮肤评估 —皮肤检查方法 查看皮肤颜色和完整性及渗出液 一视 二触 触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围 三量 测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度： 与头同一方向的距离为长， 水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度， 长cm×宽cm=面积cm2 四断 判断压疮分期按 美国NPUAP2007年更新的压疮分期 五录 记录于专用表格上 压疮的大小、潜行 分期 形状 部位 渗出液的量 感染 疼痛 压疮的局部评估 评估并识别压疮风险并采取有效预防措施， 对降低院内压疮的发生率至并重要。 （证据水平A） 压疮的预防措施 —更换体位 所有的高危人群都应更换体位。 更换体位可以减少身体易受压的部位承受压力的时间和强度。 （证据强度=A） 更换体位的应用作为一项压疮的预防措施 必须考虑到患者的状况和支撑面。 （证据强度= C） 对骨隆突部位的短时间高压力，和对骨隆突部位的长时间低压力， 所造成的损害是同样的。为了减轻患者压疮进一步加重的风险， 减少她/他受压的时间和强度是非常重要的 更换体位 — 频率 更换体位的频率受到个体差异的影响（证据强度= C） 和使用的支撑面的影响。（证据强度=A） 更换体位的频率取决于患者的组织耐受程度，他/她的活动度和可动性水平，他/她的一般健康状况，整体治疗目标和患者的皮肤状况评估。（证据强度= C） 评估患者的皮肤状况和基本舒适度。如果患者对更换体位的措施没有预期的反应，需重新考虑更换体位的频率和方法。（证据强度=C） 更换体位的频率受患者所用支撑面的影响。（证据强度=A） 患者如果在无压力重分布功能的气垫床上，应比在弹性泡沫床垫上更加频繁地更换体位。更换体位的频率应取决于支持面的压力重新分配的性质 更换体位 —技术 借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。 当更换体位时，抬高，而不是拖拽患者。 （证据强度= C） 避免把患者直接置于医疗设备上， 如鼻饲管或引流管。 （证据强度= C） 更换体位应该是30度角倾斜的位置（交替着，右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者她/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。 （证据强度= C） 如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（证据强度= C） 更换体位 —坐位患者的体位更换 合理摆放患者体位，以维持他/她的全方位范围的活动。 （证据强度= C） 这可能是一个复杂的过程— 例如，在一个背部倾斜的扶手椅上， 应用脚凳避免足跟垂下可能是一个可以重新分布压力的合适安置， 但脚凳可能妨碍患者上下扶手椅。 选择一个患者易于接受的姿势， 将对暴露的皮肤和软组织产生的压力和剪切力最小化。（证据强度= C） 当双足不能够到地面时，把患者的双足放在脚凳或脚踏板上。（证据强度= C） 当双足没有放在地面上时，身体会向前滑动，滑出椅子。脚踏板的高度应调整到能够保持以下姿势，即骨盆轻微向前弯曲，大腿略低于水平位置。 压疮危险者预防措施建议 预防措施 轻度危险 15~16分 中度危险 13~14分 高度危险 ≤12分 已有压疮 建议证 据水平 翻身频度 1次／2~4h 1次／2h 1次／1~2h 1次／1~2h A级 活动计划 酌情 根据病情制定 根据病情和医生共同制定 根据病情和医生共同制定 GPP 减压装置 酌情 需要 需要 需要 A级 评分频度 每周1次 3天1次 每日1次 每日1次 A级 告知患者 或家属 告知 告知并签名 告知并签名 告知并签名