血液净化中的抗凝问题.pptVIP

普通肝素的缺点 低分子肝素优点 易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制骨形成， 促进骨吸收 影响脂质代谢 干扰血小板功能 不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小 五、体外肝素化法 围手术期、轻度出血、心包炎 透析器前输入肝素，剂量5-50u/kg/h 透析器后输入鱼精蛋白拮抗(0.75~1.5) 体外循环凝血时间延长30min， APTT、WBPTT延长50~80% 体内凝血时间：不延长 六、无肝素透析 含肝素5000u/L的生理盐水预冲透析器及管路10-15min 血流量保持在250-300ml/min 每隔15-30min用100-200ml生理盐水冲洗透析器，同时关闭血液通路，提高跨膜压 HD中避免血液管道中输血 ①心包炎 ②近期外科手术，有出血风险 ③凝血系统疾病 ④血小板减少 ⑤颅内出血 ⑥活动性出血 无肝素透析适应症 局部枸橼酸盐抗凝法（Regional citrate anticoogulation） 钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。 进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。 多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率。 RCA 输注方法 从动脉端输入枸橼酸钠(速率约3%～7%的血流量)，或按浓度配入置换液制成含枸橼酸的前稀释置换液。 从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入，或配制含钙透析液，或按一定钙/镁浓度随后稀释液置换液输入。 肝素抗凝与RCA抗凝方法中滤器使用寿命的比较 DTI，抗凝的新思路 * 血液净化中的抗凝问题 中山医院急诊科 张亚平 最新2010欧洲血液透析指南解读 --血液透析与抗凝 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 （证据水平：B级） 指南--无出血倾向患者HD抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级） 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级） 指南--出血倾向患者HD抗凝 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。 （证据水平：A级） 指南--肝素诱导血小板减少症 HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。 （证据水平：A级） 指南--肝素副作用 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝 （证据水平：B级） 体外循环与凝血 体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性 血浆蛋白附着 血小板黏附、聚集 产生血栓素A2， 激活凝血级联反应 凝血 体外循环促进凝血的因素 低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡 透析器预冲 ①透析器中留有气泡 ②肝素输注管路未预冲 或预冲不充分 操作过程引起凝血的因素 肝素应用 ①首剂量不足 ②肝素泵设置不正确 ③肝素泵启动延迟 ④肝素管路上的夹子未打开 ⑤给首剂量后全身肝素化时间不足 血管通路 ①穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引起血容量不足 ②穿刺针或止血带位置不佳引起管路再循环 ③由于血流量不足或机器报警而频繁中断血流 理想的抗凝剂的特点 1 用量小，维持体外循环有效时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小 5 药物作用时间短，且局限于滤器内 6 监测简便易行，适合床边使用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药 各种抗凝法的比较 方法 优点 问题 功效 监测 全身 普通肝素 低分子肝素 抗凝良好 降低血小板减少症 出血、血小板减少 出血 良好 良好 PTT∕ACT Anti-Xa activity 局部 肝素化+鱼精蛋白中和 枸橼酸 前列腺环素+（低剂量肝素） 减少出血 出血危险最少 降低出血危险 过敏反应、不可靠 代谢失调、需特殊透析液 严重高血压 良好 特好 不足 PTT∕ACT PTT∕ACT Throm