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危 重 病 情 判 断 及 急 诊 工 作 方 法  南华大学附一医院 卿国忠 第一部分 危重病情判断 第二部分 急诊工作方法 第三部分 急诊风险的防范 第一部分：危重病情判断 急诊是医疗工作的前沿 急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速 如处理不当，易发生纠纷 急诊工作的主要内容及程序： ①迅速识别； ②稳定生命指征； ③明确诊断； ④急诊治疗； ⑤病人处理 迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。 对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累 对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。 另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。 用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，笔者称为“潜在的危重病”,对此，急诊科医师应加深认识 美国急诊医师协会（American College of Emergency Physician, ACEP）对急诊医学的定义: 急诊医学是一个专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。 急诊专科医师 急诊专科医生已成为卫生部首批批准的 13个临床专科医生之一。因为它有 确定的专业范围和稳定的病源， 有独特的专业知识基础， 有自身特点的临床思维， 有自身特点的诊疗措施， 有自身特点的管理结构模式。 急诊临床工作范围 急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他（她）的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注 急诊医学临床模式 主要有三项内容： ①评估病人的危重程度； ②提供急诊医疗服务所必须要作的工作； ③常见症状及疾病表现 “模式”特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。 因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始， 在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。 第一组症状属危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀； 第二组症状属重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音； 第三组症状轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒 临床工作中的四条界限 临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限， 即死与非即死： 致命与非致命： 器质性与功能性； 传染与非传染 一、濒死指征 是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。 判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。 反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的 二、致命的指征： 三、器质性与功能性： 如头痛，病程长，多年头痛，性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛； 如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。 四、传染与非传染 通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。 危重指征 意识障碍和精神症状 呼吸异常 休克 抽搐 腹胀 脑干征兆 血液危象 烦躁不安与呻吟不息 序贯性脏器功能衰谒 其它 【意识障碍及精神症状】 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重， 而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重 【呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。 在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。 呼吸困难 最重要___ 危重病指征 最危急___ 喉头梗阻 最常见___ 端坐呼吸 最疑难___ ARDS 最突然___ 结构破裂 最费解___ 心包积液 一、呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强 表 符合全身性炎症反应标准的病例